成年人及危重患者肺部真菌感染治疗指南_续一_吴笑春(1)

医药导报2011年10月第30卷第10期·Ⅰ·

［编者按］近年来，肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度均显著增加，除人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染者外，CT、器官移植后接受免疫抑制药或患自身免疫性疾病的患者亦日益增多。同时，PET、支气管镜、纵隔镜及影像辅助胸腔活检等诊断技术的发展，提高了真菌感染的诊断率。2011年初，美国胸科学会（AmericanThoracicSociety，ATS）发布了新版《成年人及危重患者肺部真菌感染治疗指南》（以下简称《指南》）。《指南》《肺部真菌感染指南》全面介绍近年来的新药、新治疗手段及新发现的真菌，为1988年ATS发布以来的首次更新。由于1988年版《指南》《指南》仅覆盖HIV感染者，加上近年来一些新抗真菌药纷纷上市，因此该版几乎为全新内容。本刊推出指南全文的译文，希望能对感兴趣的读者有所帮助。译者水平所限，错误在所难免，恳请读者原谅与指正。

成年人及危重患者肺部真菌感染治疗指南（续一）

吴笑春，苏丹，周帆，郭珩，张清华，熊樱，译

（广州军区武汉总医院药理科，430070）

［关键词］肺炎，真菌性；两性霉素B；唑类抗真菌药；棘白菌素类近年来，随着免疫缺陷患者如恶性肿瘤、血液病、艾滋病和使用免疫抑制药的器官移植或自身免疫性炎性疾病患者的增加，真菌感染的发病率急剧增加。新的诊断方法和技术，包括CT和PET扫描、聚合酶链反应、血清学诊断、支气管抗原检测、

镜、纵隔镜检查和电视辅助胸腔镜活检等技术的发展，肺部真菌感染的确诊率有了很大提高。同时，新方法（新药）的出现为医生提供了更多治疗这些疾病的选择。以往可用的抗真菌药仅限于两性霉素B、氟胞嘧啶和少数唑类药物，目前有了更多选择，包括抗真菌活性更强的新唑类药物、两性霉素B含脂制剂和棘白菌素（echinocandins）在内的新抗真菌药物。鉴于肺部真菌感染治疗发生的变化，美国胸科协会（AmericanThoracicATS）组织真菌感染专家工作组，Society，制定了1个简要的肺部和重症真菌感染的临床治疗策略，即新版《成年人及危重患（以下简称《指南》）。本《指南》者肺部真菌感染治疗指南》重点关注3个主要领域：①地方性真菌病，包括组织细胞质菌病，孢子丝菌病，芽生菌病和球孢子菌病；②免疫缺陷和危重患者包括隐球菌病、曲霉病、念珠菌病及肺孢子菌肺炎；③的感染，

罕见的新出的真菌感染。1

方法

本文所有涉及评价真菌感染治疗的文献，均已经审查并由专家进行解读。为了检索公开发表的证据，工作组成员对期刊杂志上发表的文章和以前发布的指南进行了综述和评价，并检索了电子数据库（包括PubMed和Medline），但是，通常只有英《指南》文文献可被利用。本纳入大多数的相关文献，并经工作组成员讨论达成共识。虽然ATS和美国传染病学会（IDSA）最《指南》近通过了临床的证据质量和推荐强度的分级方法，但本指南的作者们对各主要建议的审查，仍是根据美国预防医学工2），作组制定的证据基础分级（表1，即按照以前的准则进行分级。本文中各个节段，在ATS真菌感染工作组成员充分商榷的对文献中尚无结论的具有挑战性的临床情况给出了专基础上，

家解读。为方便读者，文末列出罕见术语定义的词汇表。

所有编写委员会成员声明：不存在任何利害冲突；专家组主席竭尽努力公平审定，以确保指南的推荐与任何利益无关。

22．12．1．1

《指南》但是，应该说明，本编写始于2008年制定和修订的ATS的利益冲突指南之前。

表1类别

ABCDE

表2

推荐或反对治疗真菌感染的使用强度分类

定义

对推荐应用有充分证据支持对推荐应用有中等证据支持对推荐应用缺少证据的支持对反对应用有中等证据支持对反对应用有充分证据支持

对证据质量分级的推荐依据

级别定义

Ⅰ至少有一项设计良好的随机对照临床试验作为证据

Ⅱ至少有一项设计良好的非随机临床试验；或队列或病例对照分

析研究（来自1个中心的更好）；或多中心患者序列研究；或非对照实验值得重视的结果均可作为证据

Ⅲ证据来自于著名专家的意见、描述性研究或在专家委员会上

的报告

抗真菌药

多烯类抗真菌药药物介绍

典型的多烯类药物是两性霉素B脱氧胆酸

盐（两性霉素B）。两性霉素B仍是治疗严重真菌感染的主要药物，尤其对于致命的真菌感染疾病，包括曲霉病、隐球菌病、系统性念珠菌病，以及一些严重的组织细胞质菌病、芽生菌病、球孢子菌病和接合菌病。多烯类通过与真菌细胞膜上的醇结形成一个跨膜通道，迫使细胞漏出和死亡。两性霉素B通合，

过静脉给药，副作用很多。治疗时应密切监测血肌酐、尿素氮、电解质（尤其是钾和镁）、全血细胞计数以及肝功能，应至少每周监测1次，对肾功能不全的患者甚至应每日监测。由于两性建议对肾功能不全的患者，不论霉素B的肾毒性可迅速增加，

都应密切监护。许多有经验的临床医生会先肾毒性程度如何，

给患者使用解热药、抗组胺药、止吐药和哌替啶，以期减轻因输液引起的发热反应和寒战（BⅢ）。哌替啶对于改善严重的寒战是最有效的。静脉快速给予两性霉素B可能引发致命的高钾血症和心律失常，因此，两性霉素B脱氧胆酸盐的日剂量应持续静脉滴注2～6h。此外，静脉滴注两性霉素B引起的高血压

·Ⅱ·

和休克也偶见报道。两性霉素B不能和白细胞同时使用，因合用可能产生肺毒性。两性霉素B与其他肾毒性药物如氨基苷类合用可能会使肾毒性增加。研究表明，足够的静脉输液（水尤化作用）可降低产生肾毒性的危险。对于用药复杂的患者，其是合用可能与两性霉素B产生协同肾毒性或需要经肾清除的药物时，建议向有经验的临床药师咨询或借助一些软件工具包如药物相互作用程序。两性霉素B其他不良反应较为常见，静脉炎或血栓性静脉炎、食欲减退或体质量减轻、括低钾血症、

发热和寒战、头痛和抑郁以及心脏节律障碍等。两性霉素B也但与肾毒性相比发生率很低。两性霉素B的肾会产生肝毒性，

毒性及其他非直接性的不良反应与剂量相关，当临床需要给予

-1-1

强烈推荐采用两性两性霉素B的剂量≥1．0mg·kg·d时，

HeraldofMedicineVol.30No.10October2011

2．2．1

伊曲康唑

唑类药物经化学结构改造抗菌谱更广。如

增强对CYP450酶的作用，伊曲康唑含有4个环的亲脂性侧链，

使其具有抗真菌活性。伊曲康唑对某些曲霉菌感染、黏膜念珠组织细胞质菌病、芽生菌病和其他真菌感染有效。但菌感染、

由于伊曲康唑蛋白结合率高，中枢渗透作用差，对于中枢神经系统感染不是最佳选择。伊曲康唑的口服制剂有胶囊和口服故常与食物或酸性饮料溶液。胶囊需要在有胃酸条件下吸收，

同服。此外要避免伊曲康唑与质子泵抑制药和制酸药合用。为了避免吸收发生变化，当必须使用质子泵抑制药时，将伊曲伊曲康唑溶解在环糊精溶液中可促进其吸收。与胶囊剂相反，H2受体拮抗药及质子康唑口服溶液需空腹服用。由于制酸药、

泵抑制药的广泛应用，委员会建议应慎重选择最佳剂型。在使达到足够的血清浓度非常重要（AⅡ）。用伊曲康唑口服制剂时，

通过生物检定方法测定抗菌活性反映的是血清中全部药物的可能并非针对某一药物的定量。高效液相色谱法抗真菌活性，

可测定血清或其他体液中某一抗菌药物的浓度。由于测定之前样品需要提取，检测报 …… 此处隐藏：18892字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……