肝肺综合征与肝心综合征

肝肺综合征与肝心综合征

一、肝肺综合征

肝肺综合征(Hepatopulmonary Syndrome ，HPS)常发生于无心肺疾病基础的慢性肝病患者，是指由慢性肝病、肺泡-动脉氧分压差(A-aPO2)增大或动脉血氧分压(PaO2)降低、肺血管扩张组成的临床三联症。

(一)发病率与病因

HPS最常见于各种病因所致的肝硬化，也可发生于非肝硬化的门脉高压症，甚至无肝硬化、无门脉高压的急、慢性病毒性肝炎。如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化及其他原因的肝硬化。HPS偶发于其他急、慢性肝病，如慢性活动性肝炎、急性暴发性肝炎、胆汁瘀积、非硬化门脉高压、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、Wilson病、酪氨酸血症等。慢性肝病患者中4%～47%有HPS，肝硬化病人的发病率为4%～30%，发病率的差异主要是由于采用的诊断标准不同所致。

Schenk等对98例肝硬化患者进行经胸对比超声心动图、肺功能试验和血气分析，研究HPS的发病率: 根据PaO2降低诊断HPS的发病率为：15mmHg，32%；>20mmHg，31%；>年龄相关的阈值，28%。后者发生率明显高于前者。

(二)发病机制

1 HPS表现为严重低氧血症的原因有：

（1）通气/血流不匹配 肺通气/血流不匹配是造成低氧血症的最主要原因。

（2）肺泡-毛细血管弥散功能障碍

（3）通气功能低下

（4）氧合血红蛋白亲和能力失常

（5）伴随腹水的机械效应。HPS所致低氧血症最主要原因是肺通气/血流不匹配。

HPS治疗成功的关键是基础肝病的恢复和逆转。但大多数慢性肝病晚期是不可逆的，肝移植是能治愈HRS的最有效方法。

2 HPS的发生机制有以下几个方面：

（1）肺泡毛细血管扩张和肺内分流的产生

HPS时由于肝脏功能严重受损，肠源性肺血管扩张物质不能被肝细胞灭活造成扩血管物质增多，如胰高血糖素、血管活性肠肽、前列腺素、血管紧张素-2、5-羟色胺等；或者为肺内皮局部对肠源性扩血管物质敏感性增加；或者肝脏功能障碍时，非肠源性肺血管扩张物质增多，如心房利钠肽、Ｐ物质、肿瘤坏死因子、血小板活化因子等；或者损伤肝抑制缩血管物质，引起毛细血管前交通支开放，形成肺内动-静脉分流-右至左分流。

HPS时肺毛细血管扩张的原因主要与肺内一氧化氮(NO)生成增多有关。肺泡毛细血管扩张时，来自邻近肺泡的氧不能弥散入扩张的毛细血管血流中央与红细胞血红蛋白结合，且扩张的毛细血管使得红细胞更快地通过肺实质，这样就降低了红细胞氧合的时间，即使吸入纯氧仅能部分改善氧合。肝硬化患者同时伴有的血容量增多和血流量增加，致使肺泡弥散的容积普遍下降。

对伴有低氧血症的严重肝病患者作尸检，可以发现肺毛细血管直径从正常的8～15 μm扩张至15～160

μm(最大达500 μm)，异常的动静脉交通支形成，肺气体交换障碍导致的动脉血液氧合作用异常——肺泡气-动脉血氧分压差(A-aPO2)上升，甚至低氧血症，是HPS的重要的病理生理基础。

（2）通气/血流不匹配

扩张的毛细血管因缺乏平滑肌细胞而对外界刺激的反应很小，肺微循环在慢性肝病时丧失了自我调节的能力，造成通气/血流不匹配。

（3）肺外分流

通过肝硬化的门静脉，血液进入食道静脉至此前纵隔静脉到达肺静脉。将低氧的门静脉血与已氧合的肺静脉血相混合而导致动脉性低氧血症，这可以造成心输出量增加和外周阻力降低。门静脉和肺静脉分流的形成是肝硬化患者氧合能力下降的重要原因。同时，在慢性肝病中，胸膜表面的肺动静脉之间存在着扩张的交通支，有时这些交通支比肺内扩张的毛细血管更多，这些通路的大小和数量的增多甚至成为慢性肝病时肺血液绕过肺脏的主要原因。

（4）肺内动脉高压

主要原因是：①肺内、外动-静脉分流；②门-肺静脉分流；③胸膜分流。

（5）间质性纤维化

肝-肺同受肝炎病毒损伤，所致的与免疫反应有关间质性肺纤维性肺泡炎。与肝硬化伴发，可能系血管活性分子因门脉高压及门体分流绕过肝脏进入肺循环致血管收缩导致压力升高(>40mmHg)。早期诊断有可能行肝移植而纠正。

（6）腹水的机械效应

呼吸综合征与低氧血症往往伴随腹水而加重，腹水可经由扩张的淋巴管穿过膈进入胸腔，腹内压与胸内压升高使胸腔容量改变，肺容量与功能性肺泡面积的进行性丧失产生明显的低氧血症。HPS往往与腹水导致的肺功能失调并存，然而气体交换异常主要由肺内血管扩张所致肺内分流是主要原因，可以不伴有腹水及其他晚期肝病并发症。

(三)临床表现

呼吸困难是HPS最常见的肺部症状，从出现呼吸系统症状到诊断HPS平均27年。

HPS的主要临床表现是：有明确的慢性肝病病史及相应的症状、体征，PaO2下降或A-aPO2增大，以及肺血管扩张的证据。

HPS的基础病因是慢性肝病，因此多数患者先有慢性肝病及肝硬化的表现，然后逐渐出现呼吸系统症状如呼吸困难、发绀、杵状指(趾)等。有研究表明，在肝脏疾病诊断明确时有18％的患者存在呼吸困难。HPS具有特征性的表现是直立位型呼吸困难、低氧血症、发绀。其与肝病病因及程度无关，与食道静脉曲张、蜘蛛痣相关联。肺血管扩张(肺蜘蛛痣)常在有皮下蜘蛛痣的肝病患者中发现，有皮下蜘蛛痣的肝病患者更易发生低氧血症，因此，皮下蜘蛛痣被认为是有肝外侵犯的标志。有人甚至提出，当患者同时出现皮下蜘蛛痣、门脉高压和杵状指(趾)时应诊断HPS。过度通气和呼吸性碱中毒的症状包括头痛、头晕、手足发麻。有的病人伴随肺性骨关节病，杵状指(趾)、关节的肿大疼痛、长骨远端进行性对称性骨膜增生和新骨形成。

然而最近一组临床研究表明，72%的肝移植患者有呼吸困难，但血氧大多正常；蜘蛛痣虽然常见，但有无HPS并无差异，仅杵状指略显特异，故认为这些症状与体征对于诊断HPS不敏感。

直立性低氧血症是HPS最重要的特征性表现，胸部体检一般无明显异常。重症红细胞增多症常为HPS患者首先出现的表现，这是因为动脉低氧血症导致了红细胞增多；但由于进展期肝病患者常伴有贫血，红细胞增多与贫血的作用相互抵消，故患者的症状并不明显。此外，体循环栓塞、肺出血、脑栓塞等情况在HPS患者中也可见到。可能是静脉栓子通过扩张的肺内血管进人体循环所引起。

体检时发现腹水、胸水提示有减少肺容量及增加呼吸用力，测定氧饱和度并评估有无同时存在肺实质病变，大量放腹水可提供最佳诊断资料，放水后数小时症状改善为其特点。

对慢性肝病患者出现进行性乏力及呼吸困难，测定静止状及活动状的氧饱和度有助于发现HPS，动脉血气分析较敏感：HPS时PaO2下降，小于75 mmHg；SaO2下降，小于90%。轻度>75 mmHg，中度60～75 mmHg，重度20 mmHg以及肺内血管扩张！

(四)治疗

肝移植或许是治疗HPS的根本方法。当然各种针对病因或对症的治疗仍是必不可少的。

1 一般治疗和原发病治

改善肝脏功能或延缓肝硬化的进程，降低门脉压力；有腹水者应给予利尿剂或放腹水以改善肺容量及功能性肺泡面积。

2 吸氧及高压氧舱治疗

对早期轻症患者可减轻或纠正低氧血症，然而，对于重症病例以及存在右向左分流者，单纯氧疗效果欠佳，低氧血症不能完全纠正。吸氧可增加肺泡内氧浓度和压力，有助于氧弥散。

3 肺血管栓塞术

肺血管栓塞术仅适用于有较大而局限的血管扩张或动-静脉交通支的HPS患者，尤其是对严重缺氧且吸纯氧反应较差的患者和肝移植后缺氧未获得明显改善的患者疗效更佳。

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