县医疗保障基金管理中心上半年工作总结和下半年工作计划(2)

　　二、存在问题和不足

　　（一）两病门诊工作推进缓慢。按照市医保局统一部署，我县两病门诊工作已落地，截止上半年，已持续开展近十例。因两病门诊是由二级医院出具诊疗方案，乡镇建档，未能简化建档享受待遇，导致持续开展推广进度慢，难度大。

　　（二）我县医疗机构、零售药店多，呈点多面广态势，医药机构套保骗保行为更加隐秘多变，导致基金监管难度加大。同时医疗服务的提供者处于相对主导地位，由于经济利益的驱使，各种不规范行为时有发生，主要体现在：入出院指征把关不严，门诊可以治疗的小病、普通疾病收入住院治疗，人为产生“小病大治”现象，部分病人住院治疗达到出院标准，医院人为延长住院时间，导致费用增大。不合理用药，滥开药、开大处方现象普遍，特殊慢性病门诊开药超量尤为突出；对有限定使用范围的药品，不按医保目录要求使用、报销；滥用抗生素较为多见。不合理的检查治疗，医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，或者在疾病诊断明确的情况下作不必要、不合理的大型、高端、精密项目检查，诱导患者使用高价一次性耗材，这些情况不仅增加了个人负担和浪费了医保基金，而且容易引发医、患、保之间的矛盾。统筹基金支出逐年增长，通过监管、处罚能挽回一点损失，起到警示作用。

　　（三）医保系统权限限制线上审核深度。基于审核结算需要，线上审核覆盖率需达到xxx%，须利用线上审核发现问题，查找问题，但审核人员只能粗略查看参保患者诊疗情况，无法审查患者用药及检查情况明细，严重影响线上审核深度。

　　（四）监管队伍不健全。基金监管需要一支健全、完善和可持续的人才队伍，需要多方面的专业人才如医疗、财务、信息等加入进来，同时待遇保障制度要完善。

　　（五）医疗机构补偿数据无法及时结算拨付。因xxxx年总额预算尚未及时对接到信息系统，导致结算数据无法推送，补偿额无法按时按月拨付到医疗机构。

　　（六）根据《关于做好医疗救助及民生工程报表报送工作的通知》，每月需报送医疗救助工作情况、城乡居民基本医疗保险及大病保险民生工程进展情况、健康脱贫“xxx”和“xxx”等系列报表，并列入年度考核，但数据分析模块中结算记录汇总和根据就诊方式汇总两种导出城乡医疗救助数据不一致，影响上报结果。

　　三、xxxx年度下半年工作计划

　　针对存在的问题和不足，结合我中心工作实际，xxxx年度中心着重做好以下几项工作：

　　（一）继续做好医保市级统筹工作，进一步规范医疗保险服务管理，整合资源，优化效能，创新体制，增强基金抗风险能力，节约行政成本，提高工作效率，有效缓解城乡居民和城镇职工因病致贫、因病返贫问题，促进社会和谐。

　　（二）积极配合做好县域医疗服务共同体试点工作、农村家庭医生签约服务试点工作、建档立卡贫困人口综合医疗保障及“一站式”即时结算推进工作，在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围，有效提高重大疾病保障水平，有效解决农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，形成贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障相互衔接的综合医疗保障体系。

　　（三）高效推进基本医疗保障基金筹集和支付方式改革。逐步建立起基本医疗保险筹资的长效机制，切实降低城乡居民医疗保险筹资成本，不断提高基本医疗保险参保率；继续实行门诊、住院总额预算管理工作，全面做好我县临床路径按病种付费工作，扩大临床路径按病种付费试点病种和范围，落实定点医疗机构按病种付费临床路径管理的培训指导工作。不断强化医疗保障对医疗服务的监控作用，增强定点医疗机构的自我控费意识。

　　（四）严格执行异地就医联网结算备案制度，引导参保人员常见病在县内就诊。

　　（五）完善医保信息系统建设，做好医保电子医保凭证的全面推广应用工作。

　　（六）不断强化对定点医疗机构的监督管理，严厉打击欺诈骗保行为。严格控制次均住院费用、日均费用，努力提高参保住院患者实际补偿比例。控制不设起付线参保患者收治比例。重点做好预警药品管理、“三费”控制、按病种付费和总额预算工作。加大查处弄虚作假、冒名顶替、挂床、搭车用药、乱收费、超标准收费等套取医保基金违规违纪行为的力度。定期开展对村卫生室门诊补偿监督管理，重点查处冒名补偿、滞留患者身份证、串换药品、分解费用、代患者签字等违规行为，完善目录外药品应用告知；执行“药品零差价”和“一般诊疗费”收取的政策规定。

　　（七）不断完善医保补偿资料的审核，推进智能审核工作。继续加大对补偿资料的审查力度，执行城乡居民住院病历的定期评审机制，对审核和病历评审中发现的不合理检查、不合理收费、不合理治疗等费用予以扣除；切实做好参保患者外伤或大额医疗费发票的回访、核实工作；严防利用假发票等套取医疗保障基金违法犯罪行为的发生。

　　（八）认真做好慢特病鉴定、大病保险、意外伤害保险和大病救助等工作，进一步强化对中标保险公司的业务监管。

　　（九）扎实推进公费医疗工作，健全药品品种，规范公费医疗用药范围。在原有的《xx县离休干部、六级以上革命伤残军人用药目录》基础上，扩大用药目录范围，根据《x省医疗保险基本用药目录》执行，健全目录内药品品种，尽量满足老干部的用药需求。