恶性梗阻性黄疸——历史沿革对我们的启示

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中国实用外科杂志 20 0 7年 l O月第 2 7卷第 1 O期

述 评文章编号：0 5— 2 8 2 0 )0— 76— 2 10 2 0 (0 7 1 0 6 0

恶性梗阻性黄疸——历史沿革对我们的启示苗毅

中图分类号： 6 1 t

文献标志码： C

恶性梗阻性黄疸是临床常见病，指由恶性肿瘤导致是的直接或间接胆系梗阻所引起的以高胆红素血症、组织和

计算机断层显像 ( E )运而生，上经皮肝穿刺胆管造 PT应加影( T )内镜逆行胆胰管造影 ( R P等技术先后在临床 PC、 EC)推广应用，胆道影像更加清晰和形象化，阻性黄疸的定梗位、定性诊断更加准确，得病变能被较早期发现、时治使及疗。

体液黄染、系扩张为主要临床表现的一类疾病。回顾历胆史， 17自 8 8年美国人 Sm s i m完成了世界上第一例针对恶性梗阻性黄疸的手术以来，恶性梗阻性黄疸的诊断和治疗经历了重大的变革，给我们留下了许多启示和遐想。生物化学研究揭示了胆红素的正常代谢和许多疾病病理生理过程；影像技术的进步开拓了外科医生的眼界，使我们能看见以往我们所看不见的结构，同样延长了外科医生的手，它使我们能够触及以往我们所触及不到的病变。新技术的进步，改变了梗阻性黄疸的诊断和治疗模式，改善了治疗效果，缩小了以往我们在诊断上依靠主观判断的空间，使得某些诊断变得显而易见。由于实践和发现使历史上许多曾风靡一时的理论和诊疗方法被淘汰，而代之的是更加科学、取

12影像学检查手段的评估及选择 .

B超以其普及性、无

创性、可重复性和费用低廉，成为黄疸病人的首选检查方

法。C T与 MR I的问世是梗阻性黄疸临床诊断的革命，使恶性梗阻性黄疸的临床诊断准确性达到了一个新的高度， 在鉴别诊断和定性诊断乃至手术治疗的计划上提供了无可代替的重要信息。P C检查在 7 8 T 0~ 0年代曾风靡一时，近

年来已逐渐被其他技术取代。其诊断正确率并不优于 B超、T或 MR,非需要同时进行胆汁引流 ( T D) C I除 PC。

MC R P具有无创、无射线辐射、无需造影剂和可重复性等特点，目前已基本取代作为单纯诊断目的的 P C和 E C。 T R P

内镜超声 ( U ) E S是近年来发展的新技术，由于它在最接近

更符合自然和疾病规律的新技术，使治疗更趋多样化和人

性化。当然如此众多的新技术还需要循证医学手段进行实践检验。随着新技术的不断问世和多学科化的趋势的不断发展，传统外科在恶性梗阻性黄疸治疗上的主导地位面临挑战，我们带来了困惑并提出了新的思考。给 1恶性梗阻性黄疸的诊断

病变的部位进行检查，大大提高了超声检查的灵敏度和特异性。影像质量优于普通 B超。由于具备穿刺活检阳性

率高、安全、针道种植机会少等特点，目前 E S穿刺活检已 U取代经皮穿刺活检，成为胰腺癌术前组织学检查的首选。 13梗阻性黄疸的诊断程序 .有临床经验的医生都知道

1 1影像学的发展对诊断的影响回顾历史， .梗阻性黄疸诊断方面的进步与影像学的发展息息相关。一百多年前伦琴发明了 x线，8 8年 B xam首次应用腹平片诊断胆囊 19 ubu结石，但此时人们基本上还是较为盲目，开腹往往是我们能见到病变的惟一手段。2 0世纪 2 0年代 Gaa发明了胆 rhm囊造影， ae发明了胆道镜。此后至 7 Bks O年代以前主要依

区别内科黄疸和外科黄疸 (一般指肝外梗阻性黄疸 )的金标准是胆道扩张与否。遗憾的是某些事物显而易见，又却对其熟视无睹。时至今日临床上误诊、误治的事情仍时有

发生，人们往往忽略了这一简单准则。因此黄疸为第一信号，而胆道扩张则是梗阻性黄疸的第一证据。在拥有众多影像学诊断方法的今天，确定胆管有无梗阻并不困难。

靠 A型超声波、胃肠造影、十二指肠低张造影、 I V服胆囊造

在诊断时要注意下列几点：综合病史、要体检、实验室

影及静脉胆道造影、素扫描等手段诊断梗阻性黄疸。但核是受各种因素的限制，能提供的影像多为间接的、模糊的， 有时还要依靠我们的想象力才能作出诊断，术前诊断的准确率低。7 0年代以后随着计算机辅助成像技术的问世，二维超声、T、 I磁共振胰胆管造影 ( C )正电子发射 C MR、 MR P、作者单位：京医科大学第一附属医院普外科，苏南京南江2l o 9 02一

和影像学等几方面资料，全面分析。任何影像学检查都有定假阳性和假阴性率，要辩证对

待每一项检查结果。如胆石症多伴有腹痛，而恶性梗阻性黄疸常无腹痛，这是一般规律，但有例外，如胆囊癌、胆管癌伴有结石临床并不罕见。 胆道结石引起的黄疸可以波动，而肿瘤引起的黄疸常是逐渐加深的，但在肿瘤部分坏死脱落或水肿改善后，黄疸也可减轻。合理选择影像学检查，要考虑到病人经济负担。也

对现代影像学技术的掌握程度直接影响到诊断的正确率，治疗决策和手术方案的设计。外科医生需要更多地了解这

E m i m a y@ nm . d . n - al ioi j u e u c :

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些诊断技术，学会自己读片，而不能完全依赖于影像诊断医师的报告。裘法祖教授说过：外科医生分为三等，先看片子后看报告的为一等，先看报告后看片子的为二等，只看报告不看片子的为三等。可见影像学知识是外科医生必备的技能。对本领域内现代影像技术不熟悉的医生当今很难说称职。

技术的飞速发展对恶性梗阻性黄疸的治疗带来了重大影响，对于不能耐受手术的病人，可行内镜经鼻胆道引流 ( N D) E B或放置胆道支架。P C T D引流双侧胆管可解除肝

门部胆管梗阻， P C时胆道内放置支架可以解除胆管恶在 T性梗阻，也是一种安全有效的治疗方式。腹腔镜检查能够发现腹腔内普通影像学所发现不了的微小转移成为肿瘤精确分期的辅助手段，为制定合理的治疗方案提供依据。此外，腹腔镜下已经能够施行各种胆道内外引流手术。当病人已经失去施行根治性手术机会时，应该尽量避免不必要的开腹手术，取而代之的是创伤更小的内镜和介人手段姑息治疗。新化疗药物和分子靶向药物、肿瘤原位灭活、放射

14肿瘤标记物在恶性梗阻性黄疸诊断中的价值 .

作为

原发性肝细胞肝癌 ( C ) H C的敏感标记物 A P虽然“ F古老”,但迄今仍不可替代。由位于肝门部的 H C压迫胆管， C或肿瘤破人胆道形成胆道内瘤栓的病例屡见不鲜。C 1 - A 99是目前最为有效的胰腺癌诊断标记物，免法测定血清中放 C 99的参考值为<3 k/, A1- 7 U L对胰腺癌的敏感性为7%一 0

质粒植入、放射性和药物支架等辅助技术都有待于临床检验。评价包括

两个永恒的指标：病人的存活期和生活质量。 2 3治疗模式的转变给我们的挑战和机遇由于许多非 .开腹治疗技术的应用，开腹作为惟一治疗手段已成为过去。 外科完全主导恶性梗阻性黄疸的治疗的局面已经打破。目 前正形成包括介入、影像科、肿瘤内科、消化内科等多学科

9%, 3特异性为 6%~8%, 0 5如果结合临床症状和影像学检查，联合其他肿瘤标记物 C S、 A15、胚抗原并 A0 C 2癌 ( E等的检测， C A)其仍不失为胰腺癌较好的检查指标。碱性磷酸酶( K ) C谷氨酰转肽酶 ( G )对恶性梗阻性黄 A P、- GT,疸的诊断也有一定的价值。筛选敏感的肿瘤标记物是人们的追求目标。2恶性梗阻性黄疸的治疗

参与的新治疗模式。给我们带来了挑战和许多思考。我们外科医生要与时俱进，注意了解和掌握本领域的新技术。

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