机械通气撤离的时机与方法

医学

1022 继续教育园地(危重病医学系列)

机械通气撤离的时机与方法

王辰　詹庆元

　　一、撤离机械通气时机的掌握

机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间。一旦原发病好转,即需及时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤机,则可能在继续实行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果,甚至使治疗失败。目前临床医生面临的最大难题是确定什么时候可以撤机,即撤机时机的把握。有报道撤机后再插管率为3%～19%,而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定,但有统计表明,50%意外拔管(unplannedextubation)的患者不需再插管,因此可以推测这类患者不在少数。

利用T型管或呼吸机的自主呼吸回路(CPAP方式),可以测定一些判断患者自主呼吸能力的生理指标。虽有一些指标受到推荐,但仍无较满意的指标或多指标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医生的经验判断。以下几类指标对估计患者的自主呼吸能力有一定帮助。

1.呼吸泵功能判定:下述指标提示呼吸泵功能可基本

同的患者可以具有同样呼吸肌肌力以克服呼吸负荷,但在相同负荷时所能耐受的时间是不一样的,即呼吸肌耐力是不相同的。在负荷相同时,能经受住较长时间者可能意味着撤机成功。另一方面,对某一患者而言,其呼吸肌耐力是一定的,所能耐受的呼吸负荷也是一定的。明确呼吸肌耐力与呼吸负荷之间的关系,对于判断撤机时机和阐明呼吸衰竭的机理以及指导呼吸支持水平的调节具有重要意义。

21气体交换能力的判定:(1)撤机前PaO2≥60mmHg(FiO2<40%),PaO2/FiO2(氧合指数)>200。(2)撤机前PaCO2达基本正常范围(30～50mmHg)或在慢性阻塞性肺疾

病(COPD)患者中达缓解期水平。撤机中CO2分压上长幅度

<8mmHg。(3)pH值在正常范围,撤机中无显著降低。(4)QS/QT<15%～25%。(5)VD/VT<0155～016。(6)反映组织

氧合状况的指标如PVO 2(SVO 2)、 2、胃血乳酸水平、DO2和VO粘膜内pH值(pHi)等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。

二、撤机的技术方法

在综合各方面的临床和检查情况,判断患者已具备撤机潜力时,即应开始撤机过程:刺激、动员患者的自主通气功能,渐加呼吸负荷于患者呼吸肌,完成由机械通气支持呼吸到依靠自主呼吸的转化。根据医生使用机械通气的经验,患者的基础情况和所使用的呼吸机类型,目前广泛应用的撤机方式有以下几种。

1.T型管间断脱机:使用T型管撤机是一种使患者交替

满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:(1)最大吸气负压(MIP)

>20～30cmH2O。(2)肺活量(VC)>10～15ml/kg,第一秒

时间肺活量(FVC110)>10ml/kg(理想体重)。(3)潮气量

(VT)>3～5ml/kg(理想体重)。(4)静息分钟通气量(MV)<10L/min,最大分钟通气量(MVV)>2×MV。(5)呼吸频率(RR)<25～35次/min。(6)呼吸形式是撤机前、中、后均需

依靠机械通气支持呼吸和完全依靠自主呼吸的撤机手段。在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时间,直至患者能够适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合功能。

采用T型管撤机存在以下问题:撤机中无过渡地直接给患者完全脱开呼吸机,易于诱发呼吸肌疲劳并能使患者精神紧张;对左心功能不全的病例可能因胸腔压骤然下降,使回心血量明显增加而使心衰加重;因不能使用呼气末正压而难于防止部分未完全恢复正常的肺泡萎陷;脱机时必须时刻有人在场密切监护,即T型管撤机虽然对器械的要求低,但耗时费力。

2.间歇强制通气(IMV)方式撤机:IMV方式(或同步间

密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义;出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机;浅快呼吸指数(RR/VT)是较受提倡的指标,

RR/Vt<80提示易于撤机;若为80～105,需谨慎撤机;大于105则提示难于撤机。(7)011秒末闭合气道压(P011)<4～6cmH2O。过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功

能障碍,需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。

(8)呼吸功(WOB)<0175J/L时脱机多能成功。

除上述指标外,最大跨膈压(PDImax),膈肌肌电图

(EMG),肺—胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸功能作

出判断。

在上述呼吸力学指标中,反映呼吸肌肌力的指标对预测撤机的重要性可能不如反映呼吸肌耐力的指标重要,因为不

作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所

歇强制通气,SIMV)已成为目前常采用的技术手段。撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减IMV频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至过渡到完全自主呼吸。在短期机械通气患者,IMV频率可以在数小时内迅速下调撤机。在长期机械通气者则需较长的过程。撤机开始时IMV频率宜接近原控制呼吸频率或稍

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低,然后根据患者的耐受情况,按每小时下调1～3次/分至每天下调1～2次/分的速度渐减IMV频率,直至频率达2～4次/分后不再下调。维持2～4h后若情况稳定,可以脱离呼吸机。

IMV方式是逐步过渡的较为平稳的技术。这种逐渐变

复,撤机过程亦反复和延迟,甚至造成呼吸机依赖状态。研究发现,当建立人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生素后,支气管2肺部感染往往可以较为迅速地在短期内得到控制,临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白,体温下降,白细胞计数降低,胸片上支气管2肺部感染影消退。我们将这一肺部感染得到控制的阶段命名为“肺部感染控制

(pulmonaryinfectioncontrolwindow,PIC窗”2window,PIC窗)。

化的过程使COPD患者的肾脏可以逐渐发挥作用来代偿撤机中所出现的CO2上升。在IMV/SIMV方式撤机的最后阶段,为减少通气管路阻力或为给患者形成一个相信断开呼吸机后确实能够完全依靠自主呼吸的心理效应,可以换用T型管。

3.压力支持通气(PSV)方式撤机:PSV可以根据需要,

以后则肺部感染可能再度加重。肺部感染控制窗的出现意味着患者的主要矛盾已经集中于通气功能不良,气道分泌物引流的问题已经退居次要位置。此时可拔除气管内导管,改用无创性机械通气来辅助通气,继续帮助患者解决呼吸肌疲劳和通气功能不良的问题。研究显示,对合并明显支气管2肺部感染加重的COPD插管上机病例,以肺部感染控制窗为时机早期拔管,改用经鼻面罩无创通气可以显著改善治疗效果,即可以有效地减少有创机械通气的时间和总的机械通气时间,显著减少VAP的发生。近期意大利和法国的两项研究显示了类似的结果,印证了早期拨管序贯采用无创通气的有效性和临床应用价值。

6.撤机时应注意的几个问题:(1)传统的撤机方案是在

以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量。通过调节吸气辅助压力水平,可以不同程度地分担患者的呼吸肌负荷,减少呼吸功耗。撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸。开始撤机时先设置一个较高的吸气辅助压力,使之能够在较大程度上替代吸气肌做功来保证满意的通气。起始压力的水平,一般以达到较满意的潮气量为调节目标。有人认为宜使潮气量达10～12ml/kg。撤机中吸气辅助压力的下调速度取决于下调中患者的耐 …… 此处隐藏：5503字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……