二甲医院评审必备委员会解读(2)

传染病防控管理委员会

主管部门：医教科（传染病专员），建议组长为分管院长，副组长为医教科科长、护理部主任，秘书为传染病专员，组员为具有资质的临床科室医师和护士长、检验科主任、门诊部主任、院感科干事。相关制度和组织架构由传染病专员负责初订。

4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。（4）有传染病防治工作领导组织。2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、

法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。

【B】符合“C”,并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。

【A】符合“B”,并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。

临床路径及单病种管理委员会

主管部门：医务科，建议组长为分管院长，副组长为医教科科长和护理部主任，秘书为医教科干事、护理部干事，组员为开展临床路径科室的科主任和护理部主任。相关制度和组织架构由医教科负责初订。

4.4.1.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。 【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。 【A】符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。

继续医学教育管理委员会

主管部门：科教科，建议组长为分管院长，副组长为医教科科长和护理部主任，秘书为医教科干事、护理部干事，组员为开展临床路径科室的科主任和护理部主任。相关制度和组织架构由科教科负责初订。

1.5.3.1开展继续医学教育工作。

【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。 【B】符合“C”，并1.有完善的继续医学教育学分管理档案。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。 【A】符合“B”，并评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。

爱国卫生运动委员会

主管部门：后勤保障科，建议组长为分管院长，副组长为后勤保障科主任，秘书为后勤保障科干事，组员为？（网上查需要院感科和医疗废弃物专职人员加入）。相关制度和组织架构由后勤保障科负责初订。

6.8.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。

【C】1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。 【B】符合“C”，并有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。 【A】符合“B”，并医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院称号或表彰。

信息管理委员会

主管部门：信息科，建议组长为分管院长，副组长为信息科主任，秘书为信息科干事，组员为？（网上查需要管图书馆的科教科和管病案的病案科人员加入）。相关制度和组织架构由信息科负责初订。

6.5.1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。

【C】1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。 【B】符合“C”，并1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 【A】符合“B”，并不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。

医德医风考评委员会

主管部门：办公室，建议组长为院长，副组长为分管副院长，秘书为办公室干事，组员为医教科科长、护理部主任、门诊部主任及其他有资质的人员。相关制度和组织架构由办公室负责初订。

6.7.1.1医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。

【C】1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。3.有医德医风考评方案和量化标准。4.定期对医务人员进行考评。 【B】符合“C”，并有完整规范的医德考评档案。 【A】符合“B”，并通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。

医学装备管理委员会

主管部门：设备科，建议组长为分管院长，副组长为设备科主管，秘书为设备科干事，组员为？（网上查需要信息科和后勤保障科人员加入）。相关制度和组织架构由设备科负责初订。 6.9.1.1建立医学装备管理部门。

【C】根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理

部门和使用部门三级管理制度。 【B】符合“C”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。 【A】符合“B”，并有监管和考核机制，有监管和考核记录。