医院化验室工作制度(3)

室内质量控制制度

1、依据仪器和试剂，选择国家或商家推荐的标准室内质控物，并按规定方法进行评价和使用。确认后严禁随意更换试剂和控制物，以保证项目质量体系的完整性和连贯性。

2、确实需要更换时，应提供完整和有效的原始数据和评价结果并报送科主任审核，待确认符合质量体系完整性要求后报主管院长批准后方可调换，同时应按质量手册要求进行前瞻性调研。

3、建立和完善SOP手册及管理与质量记录文件，加强室内质控物的管理和使用，待应详细记录开封日期、有效日期、储存条件、预期使用次数等；注意节约，不得回收，避免污染。

4、应按标本测定常规方法进行控制物的检测，遵循Westgard多规则质控条款进行判别和分析，正确理解变异系数（CV%）的真实含义；当日分析和定期分析相结合，认真做好各项文字记录并妥善保存原始结果，以供“举证倒置”等医疗纠纷时使用。

5、当结果失控时，不得随意更改或删除原始数据和记录，应认真寻找原因并进行客观分析后提出纠偏措施。否则当时失控项目检测结果不得发出。

室间质量控制制度

1、接到室间质评物时，实验室质控员开户外包装查验是否有漏夜和破损现象、数理及批次，并进行详细登记和签字。

2、实验室项目组应按要求妥善保存质评物，检测前应仔细阅读说明书，并在规定的日期内分批次随标本进行盲法检测。

3、检测完毕后，应及时按要求完整地填报报表格并签字了，特别注意单位预算换算值；随后连同下列资料一并及时交送科主任审核：原始测定数据单；已填报的原始表格；当月该项目室内质控图和原始数据。剩余的质评物应按要求2—8℃保存以便复检或验证。

4、临床检验中心室间质评检测标准：①按常规方法与患者标本同样检测；②与常规患者标本检测次数一致；③结果报告文件化（标本处理/准备/方法/检验/审核）；④禁止实验室间结果的交流；⑤禁止分送室间质评样本；⑥实验室所有记录或相关复印件至少保留两年。

5、常见的“虚假”或“欺骗”行为：①实验室串通以至不提交真正的独立数据；②质评标本重复测量的平均值；③特定的附加的重复试验；④特殊待遇和条件；⑤惩罚措施如成绩与考评或劳务费挂钩等。

6、质评成绩返回后认真负责的进行客观分析，对于失控项目应结合室内质控进行综合分析并提出行之有效的纠偏措施。必要时可对适温保存的剩余质评物进行复检或验证。