安监总厅管三201244号国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品(3)

年 月 日

填写说明：

1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。 2.重大危险源备案有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一日期的前一日。

附件5

危险化学品重大危险源核销申请表 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 邮政编码 重大危险源名称 重大危险源所在地址 （与填报单位地址不同时填写） 重大危险源备案编号 登记日期 填报单位负责人姓名 电 话 填报人姓名 电 话 电子邮箱 传 真 附件 □ 安全评估报告或安全评价报告 11

□ 重大危险源备案告知书 □ 其他资料、文件 申请核销理由： 根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位[重大危险源名称]（备案编号：）的重大危险源核销材料报上，请予核销。 （申请单位盖章） 年 月 日 填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。

附件6

危险化学品重大危险源核销登记表

核销编号： 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 邮政编码 12

原重大危险源名称 原重大危险源所在地址 （与填报单位地址不同时填写） 原重大危险源备案编号 登记日期 填报单位负责人姓名 电 话 填报人姓名 电 话 电子邮箱 传 真 承办机构审查意见： （承办机构盖章） 年 月 日 填表说明：