老年人幸福感影响因素调查问卷

社会学调查报告

老年人幸福感影响因素调查问卷

受访者基本状况

年龄 性别 现任或曾任职业 民族 宗教信仰

文化程度 （）小学或以下水平 （）初/高中水平 （）大/中专水平 （）大学本科或以上水平 身体状况 您认为您的健康状况如何

您实际的身体状况 （）非常健康 （）偶尔有点小毛病 （）小毛病不断

（）曾得大病或患有糖尿病.

心脑血管疾病等慢性疾病

（）四肢或五官上有病患 （）虽有疾病但对日常生活

和心理没有影响

生活习惯 1.您的饮食状况 （）三餐搭配合理，口味清淡 （）喜食高热量食物，如肥肉油炸食品 （）口 重，吃盐多 （）三餐不规律，暴饮暴食或胃 口不佳

2.您是否有以下喜好 （）吸烟 （）饮酒 （）既 不吸烟也不喝酒

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3.您是否定期进行体检 （）是 （）体检但不定期 （）不体检

4.您是否进行有规律的体育锻炼 （）是 （）否 5.您的睡眠情况怎么样 （）睡眠很好，醒来精神状 态佳 （）睡眠不好，但精神状态很好 （）有轻 度失眠问题，导致精神状态不佳 （）问题很严重 心理方面 1.生活中，您感到压力最大的方面是 （）工作 （） 夫妻生活 （）人际交往 （）经济收入 （）身体健 康 （）子女养育 其他

2.最近一周，您对生活是否充满信心与希望，觉得 活得有意义.有价值吗？ （）总是这样 （）多数 时候如此 （）有时如此 （）很少如此 （）从不 这样

3.您对目前自己在社会.家庭中的地位与人们对您 的看法（）很不满意 （）不大满意 （）过得去 （） 比较满意 （）非常满意 社会方面 【一】 经济

1. 您的月收入水平 （）800元以下 （）800-1600元 （）1700-2500元（）2500元以上（）拒绝回答

2. 您对您的月收入满意吗？（）非常满意 （）比较满意 （）不太满意 （）不满意

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3. 您如何支配您的收入？

【二】 家庭

1. 您的居住状况 （）独自一人 （）与配偶同居 （）自己与子女居住 （）与配偶居住在子女家 （）自.孙辈同住在一起的大家庭

2. 您的子女个数 （）男 （）女

3. 您目前承担的家务量（包括家务劳动.教育抚养孩子）大约为 （）0～25% （）25%～50% （）50%～75% （）75%～100%

【三】 业余活动 您的业余娱乐安排

【四】 社交

1. 当需要他人照顾时，您会找谁来照顾自己 （）配偶 （）

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女儿 （）儿子 （）媳妇或女婿 （）服务机构 （）家政组织 （）邻居 （）朋友.战友或同事 （）亲戚 2. 近一周来，您与子女的交往频率（包括相处.通信.电话联系） （）经常来往 （）无事不来往 （）极少或从不来往

3. 您对自己人际关系处理 （）非常满意 （）比较满意 （） 过得去 （）不大满意 （）很不满意

● 您对自己目前的生活总体上能感到满意吗？ ()非常满意 （） 比较满意 （）过得去 （）不大满意 （）很不满意 访问者备注

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