和平镇卫生院慢性病管理项目实施方案

和平镇卫生院慢性病管理项目实施方案

和平镇卫生院慢性病管理项目实施方案

为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据 《 国家基本公共卫生服务规范 》 中关于高血压患者和1型糖尿病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制度本实施方案。

一、 成立慢性病管理项目领导小组

组长：***（院长）

副组长：***（防保组长）

成员：******

二、 项目目标

1.通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病、糖尿病等慢性病。

2.到2011年，高血压、糖尿病防治工作得以加强，人群登记率城乡分别达至90%和50%。

3.2009年启动本项目，在实施期内高血压患者登记管理率城乡分别达20%和10%，糖尿病患者登记管理率城乡分别达到10%和5%。

三、 项目内容

1. 高血压患者管理

根据 《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁以上高血压患

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者进行规范管理。

（1） 高血压患者发现：开展35岁以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与医师联系，居民健康档案建立过程询问等。对确诊的进行登记管理，对高危人群进行健康指导。

（2） 对确诊的患者，每年要至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

（3） 高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体检和视力、听力、活动能力的一般检查。

2. I型糖尿病患者管理

根据《I型糖尿病患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上I型糖尿病患者进行规范管理。

（1） I型糖尿病患者发现：健康体检及高危人群筛查检查血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与医生联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的进行登记管理，对高危人群进行健康指导。

（2） 对确诊的每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压监测等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

（3） I型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相

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结合，包括：血压、体重、空腹血糖测量。一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

和平卫生院

2010年8月