改儿科CAP指南2012-4-22

社区获得性肺炎如何诊断治疗

儿童CAP治疗策略郑州大学一附院儿科 李玉琴

社区获得性肺炎如何诊断治疗

社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia,CAP):指原本健 康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病 原体而在入院后潜伏期内﹙48小时内﹚发病的肺炎，是相对院内肺炎而 言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等

非典型性肺炎由支原体、衣原体和某些病毒、细菌(如嗜肺军团菌等)感染引起的肺炎

中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007;45(2):83-90

社区获得性肺炎如何诊断治疗

三大学会儿童CAP治疗指南美国IDSA儿科CAP指南(2011年)

日本JRS儿科CAP指南(2007年)

中华医学会儿科学分 会CAP指南(2007年)

IDSA:美国感染病学会 JRS:日本呼吸学会

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2011年IDSA指南

IDSA指南 指南背景及目的

门诊CAP患儿的临床管理原则 住院CAP患儿的临床管理原则

Bradley HS,et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.

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背景及目的⑴ 2007年IDSA更新了成人CAP治疗指南，临床已证实其治疗方案可有效降低成人患者的发病率和死亡率

⑵ 儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP,即使致病菌相同，其临床过程也不同

⑶ 因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在降低CAP的发病率和死亡率，提高患儿生活质量

Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.

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门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗方案 当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而非其他大环内酯类药物 当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，应选以大环为基础的联合用 药 方案，阿奇霉素是治疗的首选药物。 ● 年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示。年龄段<5岁(学龄前 儿童) ≥5岁儿童

怀疑细菌性肺炎阿莫西林 或 阿莫西林/克拉维酸 阿莫西林； 当临床症状、实验室和影 像学检查均不能区分细菌 性肺炎还是非典型性肺炎 时，应选择大环内酯类+β内酰胺类抗菌素； 或 阿莫西林/克拉维酸

怀疑非典型性肺炎首选阿奇霉素 或 克拉霉素或红霉素 首选阿奇霉素； 或

怀疑病毒性肺炎

奥司他韦

?

奥司他韦或扎那米 韦(年龄≥7岁) 或 克拉霉素，年龄>7 岁儿童可选红霉素， 帕拉米韦，奥司他 韦，扎那米韦， 强力霉素 扎那米韦需在患者

知情的情况下使用

Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.

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CAP患儿入院治疗的指征当出现下列情况时，患儿需入院治疗：① 轻至中度CAP患儿，如呼吸窘迫和低氧血症〔持续外

周

血氧饱和度﹙SpO2﹚<90%﹙海平面﹚ 〕② 年龄<3~6个月的婴儿怀疑细菌性CAP

③ 毒性强的致病菌(如：CA-MRSA)感染导致的CAP④ 在家需要监护或治疗依从性差或不能定期随访的患儿

Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.

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住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案住院CAP患儿当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗

怀疑细菌性肺炎接种乙型流感 嗜血杆菌和肺 炎链球菌结合 疫苗；当地肺 炎链球菌对青 霉素耐药率最 低 没有全部接种 乙型流感嗜血 杆菌和肺炎链 球菌结合疫苗； 肺炎链球菌对 青霉素耐药率 明显↑Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.

怀疑非典型性肺炎阿奇霉素+β-内酰胺类 (怀疑非典型性肺炎) 或 克拉霉素或红霉素； 年龄>7岁：强力霉素； 成熟期的儿童或对大环内酯 类不耐受：左氧氟沙星 阿奇霉素+β-内酰胺类 (诊断不确定时) 或 克拉霉素或红霉素； 年龄>7岁：强力霉素； 成熟期的儿童或对大环内酯 类不耐受：左氧氟沙星

怀疑病毒性肺炎奥司他韦或扎那米韦 (年龄≥7岁) 或 帕拉米韦，奥司他韦， 扎那米韦， 扎那米韦需在患者知 情的情况下使用 同上

氨苄西林或青霉素 或 头孢曲松、头孢噻肟； CA-MRSA:加万古 霉素或克拉霉素

头孢曲松、头孢噻肟； CA-MRSA:应加万 古霉素或克拉霉素 或 左氧氟沙星+万古霉 素或克林霉素

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CAP患儿入住ICU或心肺监护的指征㈠出现下列情况的患儿应入住ICU治疗：① 需建立人工气道通气(如气管插管)的患儿 ② 吸入氧浓度≥0.5,动脉血氧饱和度<92%的患儿

③ 需要无创正压通气(如连续气道正压通气或双相气道 正压通气)的患儿 ④ 有呼吸衰竭的危险患儿 ⑤ 持续心动过速，低血压或需要升压治疗的患儿 ⑥不论是因高碳酸血症或是低氧血症导致的精神 状态改变的患儿

Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.

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CAP患儿入住ICU或心肺监护的指征㈡具有下列≥1项主要标准或≥2项次要标准的患儿需入住ICU或持续心肺监护主要标准 有创机械通气 难治性休克 低氧血症,需吸入高氧浓度O2 急需NIPPV﹙无创正压通气 ﹚ 呼吸暂停 呼吸用力(如胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、呼吸呻 吟、鼻扇) 多叶肺炎

次级标准 呼吸频率快于WHO对不同年龄段儿童的呼吸频率

精神状态改变 低血压 有渗出液NIPPV:无创正压通气 PEWS:儿科早期预警评分

合并症

(如免疫抑制，免疫缺陷)

不明原因的代谢性酸中毒Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.

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CAP患儿治疗后出院的标准

⑴ 所有临床症状改善，包括活动能力，食欲，退热至少12-24小时 ⑵ 室内至少12-24小时的血氧饱和度>90%

⑶ 精神状态稳定和/或与开始的精神状态一致 ⑷ 持续的呼吸用力或呼吸急促或心动过速者不能出院 ⑸ 出院后能保证抗感染治疗的患者 ⑹ 对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿，在家长能给药和患儿能坚持治疗 ⑺ 对于留有胸管的患儿，在胸管拔出12-24小时后无不良反应或胸片显示 无胸腔积液增加和无气胸的患儿

符合上述条件情况下即可出院Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.

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IDSA指南告诉我们

CAP患儿经验性治疗时应考虑不同类型的CAP,即细菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治 疗。

遗憾的是，如何区分不同类型CAP?哪些患者考虑 为非典型性肺炎？IDSA指南并未给予明确方案！

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JRS指南 不同年龄段CAP患儿病原体分布情况 CAP严重程度评估

CAP患儿的治疗

Uehara S,et al. Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pneumonia .Pediatrics International 2011;53:264–276

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