输血管理与持续改进(目录)

十八、输血管理与持续改进

4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。

4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

【C】

1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。

3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

说明：

本院已根据相关要求设立血库，血库设在检验科内；医院成立输血管理委员会，对全院输血工作实行监管，并组织全院培训有关法律法规及规程

材料目录：

1、组织机构图

2、甪直人民医院输血管理制度、程序性文件、SOP文件

3、甪直人民医院输血管理委员会简介（附2011、2012年人员名单）

4、甪直人民医院输血管理委员会职能与分工

5、输血管理委员会活动记录（2011、2012上半年）

6、临床用血检查考核表（样张）

7、输血相关制度、流程培训记录（2011、2012上半年）

【B】符合“C”，并

1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

说明：

医院和科室定期开展输血质量管理督查，对存在问题提出改进措施，并得到落实。

材料目录：

1、血库的质量管理规定

2、血库质量管理自查细则

3、科室输血管理自查记录（2011、2012上半年血库自查及改进）

4、输血管理委员会输血管理督查记录（2011、2012上半年）

【A】符合“B”，并

1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。

2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。

说明：

输血科和临床医护人员掌握输血相关制度，严格掌握输血适应症和成份输血，建立输血管理工作改进机制。

材料目录：

1、输血管理委员会工作计划及总结（2011、2012上半年）

2、甪直人民医院输血质量管理与持续改进制度

4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。

【C】

1.有临床输血相关具体制度与规范：

（1）有输血不良反应处理规范。

（2）有应急用血预案。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

（4）有采集血标本的流程。

2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

说明：

在临床输血相关制度与规范中，规定了用血申请、标本采集、用血流程、输血不良反应处理规范、及应急用血预案。

材料目录：

1、输血不良反应处理规范

2、输血反应登记报告及调查处理程序

3、临床紧急用血预案

4、急救病人用血审批表（样张）

5、临床输血管理规范实施细则（见4.18.1.1C材料2）

6、输血相关制度、流程的培训（见4.18.1.1C材料7）。

【B】符合“C”，并

输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

说明：

输血科和各临床科室严格执行输血制度，做好输血工作，急诊用血、一次性用血2000 ml以上需按规定履行审批制度。

材料目录：

1、临床输血管理规范实施细则（见4.18.1.1C材料2）

2、输血申请单、输血同意书、交叉配血单（样张）

3、临床用血报批单

【A】符合“B”，并

职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

说明：

医院对输血工作进行督导检查，不断改进存在问题，血库添置血浆专用低温冰箱，血浆解冻箱，添置冷藏取血箱等。

材料目录：

1．输血管理委员会输血管理督查记录（见4.18.1.1B材料4）

4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

【C】

1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。

2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。

5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。

6.血液保存环境条件符合规定。

说明：

医院内设血库，与手术室毗邻，为医院提供血源保障。血库人员

具备输血、检验等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核，血库面积较小，但流程基本规范，并有必要的消毒设施。基本设备有：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃储血浆专用低温冰箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、标本离心机、显微镜。

材料目录：

1、甪直人民医院血库基本情况简介

2、血库人员及资格证书

3、血库人员健康档案

4、血库冰箱温度记录（见血库记录）

5、血库冰箱细菌培养记录（见血库记录）

【B】符合“C”，并

1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。

2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。

说明：

血库负责人具有有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力，血库用房目前和要求有差距，功能分区基本符合规范。

材料目录：

1、血库面积一览表、平面图

2、血库负责人任命书、职称证书复印件

【A】符合“B”，并

输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U）。

说明：

输血科人员数量符合规定要求，人床比例为1:80

材料目录：

1、输血科人员一览表（见4.18.2.1.C）

2、医疗机构执业许可证

4.18.2.2具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。

【C】

1.与指定供血单位签订供血协议。

2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。

3.有应急保障（通信、人员、交通）。

4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。

5.有输血信息管理系统。

说明：

本血库所有血液由苏州市中心血站提供，能24小时为临床提供供血服务。有应急保障，无非法定渠道用血和自采、自供血的行为，本院LIS系统（含输血信息管理模块）正在采购中。

…… 此处隐藏：7065字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……