椎管内麻醉和镇痛的意外及并发症防范

椎管内麻醉和镇痛的意外及并发症防范

椎管内麻醉包括硬膜外、蛛网膜下腔、骶管腔阻滞。椎管内麻醉可阻断剧烈的伤害性刺激传入，术中可提供适当的麻醉和较好的肌松效应，减少手术应激反应。椎管内阻滞除经济实用外，还可避免全麻药对机体的全身作用，减少全麻时的返流误吸、恶性高热、气管插管等可能的并发症。椎管内阻滞术后可提供良好的镇痛，从而可减少心肌缺血、减少肺部并发症、TURP综合征的发生，并有助于术后肠功能的恢复及术后的局部高凝状态，减少深部静脉血栓的形成。椎管内麻醉和镇痛是目前公认的简单易行、行之有效的方法，在临床麻醉中占有相当可观的地位（一般综合医院达60%~70%，大医院50% 左右）；但椎管内阻滞麻醉和术后镇痛同样会对患者的生理功能有一定的影响，也会导致一些意外及并发症，有些难以避免，有些则因失误所致。在此将椎管内麻醉和镇痛的意外及并发症作一讨论，以提高认识、总结经验、吸取教训、进一步完善操作、规范管理。

一、椎管内麻醉适应证和禁忌证

1 适应证：①硬膜外阻滞、腰麻或腰硬联合麻醉常用于腹部、腰部、盆腔、肛门及会阴部位、下肢的手术；骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成人多由低位硬膜外阻滞取代，骶管阻滞在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有一定的应用价值。②硬膜外阻滞也可用于颈部、上肢及胸壁的手术，但操作技术要求较高，麻醉管理也较复杂。胸腹部手术可采用硬膜外+气管插管全麻。

2 禁忌证：①不合作的小儿及精神病患者。②感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。③有凝血障碍者。④有中枢神经系统疾病如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出、骶裂孔畸形等和颅内压升高者。骶裂孔畸形者禁忌骶管腔阻滞。⑤严重低血容量者包括急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人；心血管疾病患者，心血管功能十分低下。⑥脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直以及严重腰背疼痛患者。

二、椎管内麻醉的意外及并发症

1 药物引起的并发症

（1）局麻药中毒 原因：一次用量相对或绝对过大、药物作用部位血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等是易发因素。临床表现：局麻药中毒主要表现在中枢神经系统和心血管系统。局麻药中毒时，药物对中枢神经系统和心血管系统的作用主要是抑制，但在中毒反应之初可表现为兴奋，这是由于中枢神经系统下行抑制神经元较兴奋神经元更易被抑制，当剂量继续加大，则表现全面抑制。轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR增快，短时可自性恢复。重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP升高、HR增快，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BP下降、HR减慢，甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。处理： ①立即停止用药；②呼吸道维护和管理：吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸；③控制惊厥、抽搐，防止发生意外：可静脉应用安定0.1~0.2 mg/kg、异丙酚1~2mg/kg、琥珀胆碱1~2mg/kg。治疗以对症处理为主，血压下降用升压药；心率减慢用阿托品；呼吸心跳停止采用心肺复苏。

表1 局麻药一次限量

局麻药 阻滞方法 限 量

普鲁卡因 局部阻滞 1000 mg

丁卡因 表面麻醉 40 mg

神经阻滞 80 mg

利多卡因 表面麻醉 100 mg

神经阻滞 400 mg

局部浸润 400 mg

布比卡因 神经阻滞 150 mg

左旋布比卡因 神经阻滞 150 mg

罗哌卡因 神经阻滞 250 mg

（2）局麻药过敏反应 原因：过敏体质的病人绝大部分对酯类局麻药过敏；对酰胺类局麻药过敏极为罕见；另外有些患者也可能是对某种局麻药所含的保护剂（如羟苯甲酯）过敏。临床表现：主要为在使用少量局麻药后，出现荨麻疹，咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿。治疗：一旦发现立即静注肾上腺素0.2~0.5mg，然后用肾上腺糖皮质激素和抗组胺药。

（3）投错药 原因：局麻药中加入的防腐剂苯甲醇、或穿刺针、导管内的消毒剂未冲洗干净；误用其它药物，如10%氯化钾，福尔马林、酒精等；高浓度局麻药，如2%甲哌卡因等。临床表现：其症状依所注药的性质而定神经损害也可因将有害化学物、药物误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，根据报道有将消毒液、酒精、氯化钾、重金属盐溶液、过量青霉素等误注椎管内造成脊髓与神经根坏死。高浓度的局麻药注入神经组织也可引起损害，产生撕裂样疼痛，据报道在外周神经干注入药物可通过神经周围间隙向心性传播，使脊髓受到损害。治疗：主要措施为冲洗注药部位、镇痛以及其他对症处理。

2 椎管穿刺及置管并发症

（1）穿破硬脊膜 原因：意外穿破蛛网膜约占3.2‰ ，大多数因初学者操作不当所致；体位不正确，操作不认真亦可引起；用具不适合，如穿刺针斜面过长，硬膜外导管过硬；病人因素，如病人不配合；硬膜外粘连造成判断困难；脊柱难以弯曲：畸形或病变、腹内巨大肿块或腹水；老年韧带钙化穿刺困难，过度肥胖寻找棘突间隙困难。处理 如果病情允许，可改用腰麻或连续腰麻下手术。若穿刺部位较高或需术后镇痛者，可改为另一间隙重新穿刺，并向头端置管，但硬膜外用药应减量，并有发生腰麻的可能，应密切观察。 预防：一切按操作规程进行处理；一旦发生或估计穿刺困难患者改用其他麻醉方法，以改全麻最为安全。

（2）穿刺直接损伤脊髓神经根 原因：解剖标志不清，穿刺不慎或穿刺粗暴、操作者姿势不当，定位不准。临床表现：神经根损伤患者主诉触电样疼痛，相应部位抽搐等。处理：置管时出现相应的神经症状后不应强行穿刺、置管；穿刺触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续硬膜外麻

醉；重者异感持续不退，应放弃阻滞麻醉，以免加重神经后遗症。治疗：立即静点氢化可的松100mg或地塞米松10mg，持续3天，可减轻后遗症的程度；神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍，一般给予对症处理，需经数日或数月恢复。预后：神经根痛常伴有脑脊液冲击征，即咳嗽、喷嚏后用力时疼痛或麻木加重。三天内最剧，两周内多数缓解或消失，麻木可遗留数月，预后良好。脊髓损伤有轻有重，导管插入脊髓注药可引起的严重损伤或横贯性伤害，致截瘫（软瘫）。脊髓损伤致完全性截瘫多为终身，尚无好的治疗方法，早期行脱水和激素疗法，部分病人可望治愈；不完全性截瘫治疗方法较多，如：神经生长因子、高压氧、理疗功能锻炼等，可能部分恢复；神经根损伤，可作阻滞治疗，用激素、B族维生素、神经生长因子等。预防方法：主要是选择质优导管，严格按椎管内麻醉操作规程，防止粗暴穿刺；穿刺时多作负压试验，不要求一次穿刺成功；置管动作要慢；穿刺过程如有异感，要调整方向，必要时改用其它麻醉方法。

（3）大量空气致神经功能障碍 Keenedy报告一例，硬膜外连续滴注局麻药，致下肢感觉异常，CT发现椎管内4椎体长度范围内有空气，经抽出15ml空气后症状消失。

（4）硬膜外血肿 原因：硬膜外腔具有丰富的椎内静脉丛，穿刺或放置导管易引起出血，出血发生率约为9.6%~25.9%。一般少量出血只要凝血机制正常，多能自行停止，少量血液可通过椎间孔流入椎旁逐渐吸收。硬膜外血肿罕见，多因伴有出血倾向者，如术前接受较长时间抗凝药治疗、 …… 此处隐藏：15099字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……