结直肠癌肝转移外科治疗

结直肠癌肝转移外科治疗进展

北京大学临床肿瘤学院 胃肠肿瘤微创外科 刘茂兴 2013-1-9

结直肠癌肝转移概述

我国结直肠癌(CRC)发病率逐年上升(每年以3.9%速度增 ) 发病率随年龄增加上升，

40-60岁高峰

发病排位：肺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌

死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌

结直肠癌肝转移概述※治疗CRC肝转移对于改善CRC

患者预后的极为关键

50%的CRC患者可在病程中发生同时或异时性肝转移 死亡的CRC肝转移患者中，2/3与肝转移相关

[1] Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766.

结直肠癌肝转移行肝切除术作者 Fong Minagawa Choti Beli 年份 1999 2000 2002 2002 手术死亡率 2.8% 0.83% 1% 0% 5年存活率 36% 38% 40% 39.8%

Jato Fernandez Abdalla Pawlik Wei

2003 2004 2004 2005 2006

0% 1% 0% 0.9% 1.6%

33% 58% 58% 58% 47%

<3%

33%~58 %

结直肠癌肝转移概述

CRC肝转移患者 平均自然存活时间：6-12月 单纯化疗：12-24月※根治性手术

切除肝内转移 灶是目前CRC 患者获得长期 存活甚至治愈

R0切除：5年存活率35-58%10年存活率22-23%[3,4,5]

R1切除：5年存活率仍有20%[6]

的最佳方法

结直肠癌肝转移外科诊疗中的若干进展※诊断评估

※手术评估※预后评估

※外科治疗※如何提高手术切除率

诊断评估进展---- 影像学检查

B超：准确率对≥2cm者93.9%,<2cm者为56%CT:准确率约为85%,对于>1cm的病灶可达93% MRI:准确率约为84%

PET:准确率对>1cm病灶为97%,≤1cm为43%

敏感性：PET-CT最好，尤其对于明确肝外转移 病灶

特异性：PET-CT = 螺旋CT = MRI

因化疗可降低病灶18-FDG摄取，从而降低PET

检测敏感性，故PET检查宜于化疗前进行

术前对于胸片正常的CRC肝转移患者是否常规行

肺部CT仍有争议

术中B超(IOUS)对于病情评估具有重要意义① 可增加转移灶检出的敏感性，提高RO切除率 IOUS敏感率达93.3%(10-12%的患者在应用IOUS后

可发现至少一个术前影像学未发现的新病灶)传统的术中探查(视诊+触诊)敏感率为66.7% ② 可评估肿瘤与周围血管、胆管的关系，指导手术操作 67%的患者可因IOUS的检测结果而改变手术方式※建议常规使用IOUS指导术中操作，有利于完整

切除肝内病灶，达到R0切除目的。

手术评估进展---- 可切除标准传统观点，手术禁忌： What will be removed ①肝内转移灶≥ 4个※传统手术切除标准注

②单个转移灶直径> 5cm③肝左右叶均有转移

重肝内转移病灶的形态

特征，这些因素虽可影响远期存活，但尚不足

④转移灶距大血管< 1cm⑤伴有肝外转移灶

以成为手术禁忌[8,9,10]

新的标准[1]

:

What will remain新的观点认为 只要能够安全 实施肝内外转

①无肝外不可切除转移灶(包括原发灶) ②肝切除量< 75%或至少保留2个相邻肝段※同时行CRC原发灶和肝内转移灶切除或术

前合并肝硬化的患者，肝切除量宜< 50%

③残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏④肝功能A级

移灶的R0切除,仍能显著改

⑤无其他严重伴随疾病

善远期存活

[1] Ulf Peter Neumann, et al. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 335–42

预后评估进展----预后判断 临床危险评分(CRS)模型

①原发灶周围淋巴结阳性②肝转移距原发灶根治术< 1年

③肝内转移灶数目> 1个④最大转移灶直径> 5cm ⑤CEA > 200 ng/ml 每项计1分，共5分；分值越大，复发率越高，存活期越短。

5分患者的5年存活率<10%;该法简单有效，被广泛采用[1] Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. Ann Surg. 1999;230:309-321

近年来发现：R1切除平均中位存活时间(24月)

远低于R0切除(46月)[1] ;切缘是否无瘤被认为

是最为重要的预后评测指标。

2008年 Ress等[2]在CRS模型的基础上纳入肿瘤

生物学和切缘病理指标，提出了“Basingstoke 预测指数”模型。[1] Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766 [2] Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, et al. Ann Surg 2008; 247(1): 125-135

“Basingstoke 预测指数”模型

具体包括3类、共7个预测指标： A.反映肿瘤负荷指标： ①肝内转移灶数目> 3个 ②肿瘤直径≥ 5cm ③CEA > 60 ng/ml B.反映肿瘤生物学指标： ⑤原发灶淋巴结阳性 ⑥原发灶病理低分化 ④伴有肝外转移灶

C.反映肝转移灶手术的指标：⑦非R0切除(切缘病理镜下阳性)

Rees等[1]采用“Basingstoke 预测指数”对929 例患者预后进行比较研究显示：

指数为0的患者5年存活率高达64%中位存活7.4年

指数为7的患者5年存活率仅为2%中位存活0.7年

[1] Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, et al. Ann Surg 2008; 247(1): 125-135

外科手术进展切除方式选择 1. 楔形切除术 创伤小、并发症少、容易施行、但易残留 2. 规则性肝切除 肝储备能力较强，手术时应尽可能切除所有转 移灶切缘阴性率高，但创伤大，并发症多 3. 全肝血流阻断技术 腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶