外科病人的营养支持

外科病人的营养支持

外科病人的营养支持

Nutrition Support / Therapy in Surgical Patients

上海交通大学医学院附属瑞金医院 临床营养科

学习目标

营养状态的评定与监测

营养不良的诊断与类型

营养支持的方法：肠外营养、肠内营养

一、代谢改变

1、饥饿状态下：内分泌和代谢改变；机体组分的改变。

2、应激状态下：神经内分泌改变；代谢改变。

二、营养评估（nutritional assessment）

四个步骤：病史收集、人体测量、体格检查、实验室检查。

1、人体测量学指标：①体重（body weight）；②体质指数（body mass index，BMI）= 体重（kg） 身高2（m2）；③其他：中臂围、皮褶厚度、中臂肌围等。

2、实验室检查

（1）反映蛋白质代谢：肌酐身高指数、尿3-甲基组氨酸、血浆蛋白、整体蛋白质更新率、氮平衡等。

表1. 常用血浆蛋白的半衰期和正常参考值

血浆蛋白

白蛋白（ALB）

转铁蛋白（TRF）

前白蛋白（PA） 半衰期（d） 20 8 2 正常范围 35 g/L 2.5 ~ 2.0 g/L 180 mg/L

（2）反映细胞免疫功能：淋巴细胞总数、迟发性皮肤超敏试验、T细胞亚群和NK活力等。

3、综合评价：主观性全面评价（subjective global assessment，SGA）等。

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三、营养不良（malnutrition）

1、广义而言，包括：营养不足（undernutrition）和营养过剩（overnutrition）。临床上营养不良通常仅指营养不足。

2、主要原因：①摄入不足、过量；②饮食结构不均衡；③吸收不良；④消耗增加；⑤营养素代谢障碍；⑥心理因素等。

3、类型：①消瘦型（marasmus）；②低蛋白（水肿）型（kwashiorkor）；③混合型（mixed）即临床上最常见的蛋白质－能量营养不良。

四、营养支持

1、主要目标：①改善心理和生理功能；②使分解代谢的不利效应降至最低；③防止饥饿所致的体重下降和死亡；④恢复正常机体组分；⑤加速重建；⑥缩短住院天数；⑦改善生活质量。

2、基本指征：①体重下降超过10%；②血清白蛋白低于30g/L；③不能正常进食超过7d；④营养不良；⑤有营养不良或手术并发症倾向的高危病人。

3、肠外营养（parenteral nutrition, PN）：经静脉途径提供机体代谢所需要的营养物质。 * 完全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）：经静脉途径提供机体代谢所需要的全部营养物质。

（1）适应症：①营养不良；②胃肠道功能障碍；③应激、高消耗状态；④创伤、灼伤、围手术期；⑤不能正常饮食超过5～7d；⑥低体重新生儿、早产儿。

（2）组成：①巨营养素（碳水化合物、脂肪、氨基酸）；②微营养素（维生素、电解质、微量元素）；③水；④胰岛素等。

（3）能量（energy）

表2. 能量的主要来源

能量来源

碳水化合物 脂肪

蛋白质

酒精 * 1kcal=4.18kJ 供能*（kJ/g） 16.8 38.6 19.7 29.4

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估计能量需求：Harris-Benedict公式；间接测热法；简单估算。

非蛋白质能量：由碳水化合物和脂肪所提供的能量。糖脂比一般为70~50%比30~50%。（4）碳水化合物：主要为葡萄糖溶液。

（5）脂肪乳剂：①100%长链甘油三酯的脂肪乳剂；②中链甘油三酯和长链甘油三酯物理混合的脂肪乳剂；③某些新型脂肪乳剂（含橄榄油的脂肪乳剂、结构脂肪乳剂、SMOF等）。（6）氨基酸溶液：分平衡型（乐凡命、14-AA-823等）和非平衡型（15-AA-800、肾必氨、谷氨酰胺注射液等）氨基酸溶液。1g氮＝6.25g蛋白质。 选择依据：病情；年龄；含氮量；输注途径等。

热氮比（非蛋白质能量与氮量比）一般为100～150kcal:1g氮。（7）微营养素：电解质、维生素和微量元素。

（8）输注方式：全营养混合液（total nutrient admixture, TNA）；单瓶输注。（9）输注途径：中心静脉；周围静脉。（10）肠外营养相关并发症：①机械性；②代谢性；③感染性。

* 导管性感染或脓毒症：①原因：机体免疫力低下、无菌操作技术不严；②表现：难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安、甚至休克；③处理：立即拔管、导管尖端/营养液/血培养+药敏、建立周围通道并更换输液系统和补液、选用抗生素等。

4、肠内营养（enteral nutrition, EN）：经胃肠道途径提供机体代谢所需的营养物质。

（1）适应症：①吞咽和咀嚼困难；②意识障碍或昏迷；③消化道瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病、胰腺炎等疾病稳定期；④营养不良；⑤高分解代谢状态；⑥慢性消耗性疾病。

（2）禁忌证：①休克；②肠梗阻；③活动性消化道出血；④极度吸收不良；⑤严重肠道感染、腹泻；⑥急性胰腺炎未稳定。

（3）制剂：①自然食品（匀浆）；②大分子聚合物制剂；③要素膳（短肽、氨基酸）；④特殊配方制剂。

（4）投入途径：①经口；②鼻胃管、胃造瘘；③鼻肠管、空肠造瘘。

（5）输注方式：①分次推注；②分次滴注；③连续滴注。建议应用输液泵。

（6）输注时注意事项：①速度；②浓度；③温度。

（7）相关并发症：①机械性；②胃肠道；③感染性；④代谢性。

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* EN相关腹泻：①相关因素：小肠吸收面积和功能减低（短肠）、严重营养不良和低蛋白血症、粘膜分泌增加、肠动力改变、伴同用药及用药方法、营养液渗透压高、肠内营养制剂类型、膳食纤维种类和比例、输注速度、浓度和温度、营养液污染等；②处理：谨慎用药、个体化营养方案、提高血浆蛋白水平、选择要素膳、避免污染、新鲜配制肠内营养液、控制输液速度（应用输液泵）、必要时应用止泻剂。

5、营养支持方式的选择原则：If the gut works, use it!