3414给排水构筑物模板检验批质量验收记录

市政基础设施工程

给排水构筑物模板检验批质量验收记录第 工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 GB50141-2008 施工与质量验收规范的规定 主 控 项 目1 2 3 模板及其支架应满足浇筑混凝土时的承载能力、刚度和稳 第6.8.1-1条 定性要求，且应安装牢固； 各部位的模板安装位置正确、拼缝紧密不漏浆；对拉螺栓 、垫块等安装稳固；模板上的预埋件、预留孔洞不得遗 第6.8.1-2条 漏，且安装牢固； 模板清洁、脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接茬处无污渍 第6.8.1-3条 。

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分包单位 技术负责人 分项工程名称 主要工程数量 施工工长

施工单位检查记录

施工与质量验收规范的规定1 2 3 4 5 6 垂 直 度 (mm) 浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干 净；钢模板板面不应有明显锈渍； 对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应 使用能达到设计效果的模板 相邻板差(mm) 表面平整度(mm) 高程(mm) 池壁 柱 H≤5m 5m<H≤ 15m L≤20m L≥50m 允 许 偏 差 池壁、顶板 截面尺寸 梁、柱 洞净空 槽、沟净空 底板 9 轴线位移 (mm) 墙 梁、柱 预埋件、预埋管 10 11 中心位置(mm) 止 水 带 (mm) 预留洞 中心位移 垂直度 第6.8.1-4条 第6.8.1-5条 2 3 ±5 5 0.1%H, 且≤6 ±10 ±L/2000 ±25 ±3 ±3 ±5 ±5 10 5 3 5 5 5

不合格点的实测 偏差值或实测值

应测 点数

合格 合格率 点数 (%)

一 般 项 目

7

平面尺寸 (mm)

20m≤L≤50m

8

平均合格率(%) 施工 单位 检查 意见 监理 单位 验收 结论 年 月 日

质检员：

监理工程师签名： 年 月 日

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监理单位 验收记录

每20m 1点 每10m 1点 每10m(每柱) 1点 每10m(每柱) 2点 每池(每仓) 4点 每池(每仓) 6点 每池(每仓) 8点 每池(每仓) 4点 每梁柱1点 每洞1点 每10m 1点 每侧面1点 每10m 1点 每柱1点 每件1点 每洞1点 每5m 1点

监理工程师签名： 年 月 日

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