中期妊娠引产手术知情同意书

荣县妇幼保健院

中期妊娠引产手术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与医生讨论。

1、 任何麻醉都存在风险。

2、 任何可用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。

1）此手术可能发生的风险。

2）药物过敏。

3）羊水栓塞。

4）弥漫性血管内凝血。

5）感染。

6）引产失败。

7）胎盘、胎膜残留需行刮宫术。

8）继发不孕。

9）其他不可预测的情况。

4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡。

5、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名： 签名日期： 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的的家属再次签名：

患者授权家属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日

医生陈述

我已经告知患者要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了此次手术的相关问题。

医生签名： 签名日期： 年 月 日