见证取样单表格

适用于原材料见证取样单

材 料 见 证 取 样 单(适用于钢筋原材、焊接件、机械连接件及钢结构原材、紧固件、 预应力锚、夹具、连接器的检测) 委托编号：工程信息注册号 工程名称 型号、等级或牌号 准产证号或有关证书号 表面表识 委托方 检测项目 生产厂家 □屈服强度 □极限抗拉强度 □伸长率冷弯 □重量偏差 □其他： 样品编号 (乙方填写)

序号 1 送 样 人 ( 甲 方 ) 填 写 2 3 4 5 6 7 8 9 10

样品名称

规格

批量批号

代表数量

工程部位

检测方法 见证单位(签章) 取样单位

标准文号 见证人(签字) 取样人(签字) □有异常(详见备注) 类别

样品处理意见

□废弃

□余样取回 联系电话 联系电话

样品外观检查 □无异常 承接人 (乙方)填写 检测偏离

□送样

□抽样

□比对

□特殊或复杂(需另行评审)

□无偏高要求

□有偏离要求(详见备注)

附加条款

1、对于送样检测，有取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责； 2、检测机构应对出具的检测数据和结论的真实性、规范性和准确性付法律责任。 3、协议完成时间按乙方公示的承诺执行； 4、收费按委托合同有关规定执行； 5、见证单在见证人签字后生效。

建设单位名称 备注 承接人： 送样人及电话： 委托日期：

注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。

材 料 见 证 取 样 单

（适用于钢筋原材、焊接件、机械连接件及钢结构原材、紧固件、 预应力锚、夹具、连接器的检测）

承接人： 送样人及电话： 委托日期：注：本表一式三份，施工单位、见证单位、试验单位各一份。