社会保险参保人员登记表

泉州市社会保险参保人员登记表用人单位全称： 身份证号码： 姓 名 民 族 性 别 出生日期 参 保 人 员 公 共 信 息 工资来源 通讯地址 邮政编码 干部：公务员□ 用工性质 工人：全 民□ 养老保险□ 已参保险种 医疗保险□ 和日期 生育保险□ 养老 1、参保日期： 保险 失业 1、参保日期： 保险 1、参保日期： 年 年 年 月 月 月 年 年 年 集 体□ 月 月 月 农民工□ 失业保险□ 工伤保险□ 其他□ 年 年 月 月 联系电话 事业单位干部□ 企业管理人员□ 其他□ 男□ 年 1、财政全拨□ 女□ 月 日 户口性质 参加工作 批准退休 连续工龄 2、非财政□ 城镇□ 年 年 年零 农村□ 月 月 月 相 片 (彩色一寸)

财政差拨□

2、月缴费基数： 2、月缴费基数： 2、月缴费工资或退休金： 下岗失业职工□ 参加住院医保退休□ 其他□

元 元 元 外来工、农民工□

拟 参 保 社 会 保 险 险 种

在职□ 退休(退职)□ 3、人员分类 参加住院医保在职□ 社会性参保人□ 医 疗 保 险

4、异地安置 (1) 人员定点医院 (2)

5、拟参加医 基本医疗保险□ 疗保险分险种 机关事业生育□ 企业 1、参保日期： 工伤 企业 1、参保日期： 生育 参 保 人 签字盖章 年 月 日

企、事业住院医疗保险□ 机关事业工伤□ 外来工农民工住院医疗保险□

年

月

2、月缴费基数：

元

年

月

2、月缴费基数：

元

用人单位 签字盖章 年 月 日

社保经办机构 签字盖章 年 月 日

医保经办机构 签字盖章 年 月 日

注：本表一式两份，经办机构合用一份，参保单位一份。

泉州市社会保险参保人员登记表

用人单位全称：

注：本表一式两份，经办机构合用一份，参保单位一份。