血透室质量改善计划1

血透室2011年护理质量改善计划

血液净化科护理质控架构

一、组成员分工

方淑悦：（1）负责每月一次专科质量检查、病人护理质量管理的检查。（2）负责科室固定资产

管理. （3）负责药品物品领取工作及耗材出入库登记。（4）科室总体护理工作的安排和管理 王春艳：（1）负责每月一次各种登记本的检查（2）护理安全检查.（3）负责抢救车管理，每月

定期对抢救车药品、物品进行检查，标签清楚、符合要求，药品管理合格率95以上。急救设备维修保养，保证处于完好状态，管理合格率95分以上。（4）工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、职业防护培训。 魏金玲：（1）负责科室公休会落实，每月至少一次，并记录。（2）血管通路小组质控、负责每

月一次病人血管通路评估工作，承担对血管通路使用方法保护的指导工作。（3）指导血管通路 组成员完成首次内瘘病人连续3次穿刺宣教工作（4）护理质量统计表 蔡丽华：（1）负责每月一次科内理论、操作考核落实、并有记录.（2）负责对病人健康宣教落

实，负责健康宣教计划制定，每月1-2次健康宣教讲课落实。（3）负责专科护士、培训计划落实及每季度一次的抢救配合培训 王芳：（1）负责教学查房、安排教学、小讲课计划。（2）负责一次性物品、无菌物品的检查与

整理，保证无过期 (3)协助科内操作考核、技术操作合格率85分以上为合格，达标数为≥98%.冯海茹：（1）清点被服、床单、被罩并登记数量（2）负责出每月护理考核试卷 李文莉：（1）病人满意度的调查，每月一次，对其意见和建议进行记录，及时反馈。（2）病区

物品的规范放置

二、针对2011年科室需改进的重点问题

1、与患者的有效沟通问题，即：以健康宣教与指导为主导。

2、部分护理人员对专科核心能力低下，应急预案掌握不够牢固，对专科新技能的操作掌握熟练不够，应知应会的基础知识有待强化培训。

三、质控计划和要求 1、实行质控三级管理

通过从参与质控的三级质控不定期进行定期检查，每周有小结，每月有总结工作，将存在问题在科内整改。 2、质控方法

1、以护理部质量考核标准为标准，组长、护士长随机进行自查，每月将内容集中反馈记录于质控本上，利用科室质控会进行不断改善护理质量。

2、落实三级护理质量管理制度。护理质量管理的重点从质控护士到持续性教育护士/帮助护士/指导护士。建立“责任护士---组长—护长”三级质，通过护理查房，控制高危病人、高危技术操作、高危因素，建立前瞻性质量管理，提高护理质量，确保病人安全，每月建立16项质量指标本底数据，科室每季度根据16项护理质量指标进行分析、改善计划，应用RCA、FMEA对护理质量进行分析，通过质量分析，改造流程，改善计划，使16项护理质量指标比率下降。组长工作具体安排如下：

星期一：病区管理：检查区内的水、电、空调等设施是否完好，及时维修，无安全隐患。病房整齐，无异味。病区五常法管理，标识清楚。库房放置整齐，无积压物品。 星期二：护士培训：检查组内每个护士的培训资料完成情况及护生培训情况

星期三：文件书写：检查每组每个护士主管病人的病历各5份，按质控要求检查，将存在问题进行登记。

星期四：消毒隔离及医院感染 （1）、检查血透治疗室、血透准备室的无菌物品存放及灭菌符合要求，无过期物品。处置室的医疗垃圾按医疗废物分类放置。 （2）、检查护士对各类物品使用后的处理及消毒液浓度使用的执行情况，检查空气消毒登记簿及清洁消毒登记簿登记清况。 星期五：病房安全 （1）、检查整理药柜，确保无过期、失效药品，按先后顺序使用。 （2）、检查急救物品，确保完好率100%，检查消防设施及走火通道，无安全隐患。 星期六：服务品质、总结 （1）、查科内3个护士仪表及言行规范是否符合要求，抽查5个病人对护理工作满意度，将存在问题及时星级考评。 （2）、将一周内的存在问题进行总结、分析、提出批评整改措施。

组长每周将存在问题进行总结、分析、提出整改措施，上报护长，护长上报护理部。

3、质控要求

通过从参与质控的三级质控网络不定期进行定期检查，每周有小结，每月有总结工作，将存在问题在科内整改，流程如下：

四、奖惩办法

通过考核均与护长、护士目标管理责任制挂钩，与护理星级奖励、质控奖励、奖金挂钩。 五、科室护理质量达标分值（按要求） 1、护理文件书写：95分； 2、病房管理：90分； 3、消毒隔离：95分； 4、病人安全管理：95分； 5、危重病人护理：90分； 6、服务品质管理：98分； 7、护长质量管理：90分；

8、三基考核标准：三基理论80分达标，技术操作85分达标。 六、护理质量目标管理工作指标： 1、病人服务满意度≥98%。 2、床单元清洁合格率≥95%。

3、穿刺成功率：直接穿刺成功率≥90%，内瘘穿刺成功率≥98% 4、药物安全管理达标率≥98%，有过期药品不合格。

5、患者饮食知识正确掌确合格率≥70%。

6、患者血管通路感染发生率＜0.1%。 7、透析患者导管脱落发生率＜0.1%。

8、透析患者内瘘堵塞发生率＜1%。 9、压疮发生率＜0.1%。

10、医源性皮肤损伤发生率＜0.1%。 11、患者跌倒发生率＜0.1%。

12、送患者意外事件发生率＜0.1%。 13、人护理意外伤发生率为“0”。 14、人员在职年培训率≥25%

15、人员三基理论考核合格率≥95%（达标85分）； 16、术操作合格率≥85%（达标85分）； 17、率按三甲医院要求≤15%。