麻醉记录单标准

强制性卫生行业标准2011年12月1日起施行

C05

ICs 11.020

中华人民共和国卫生行业标准Ws 329-ˉ 2011

醉

记

standard For a11esthesia record

201卜

Jt-0丨发布中华人民共和国卫生部发布

2011-12-01勇施弓

强制性卫生行业标准2011年12月1日起施行

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329-ˉ 2011

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5.1、本标准中除第 4幸、 5.2、 6.3.8.2、 6.3.8.4为推荐佳条款外,其余均为强制性条款。本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。

本标准由中华人民共和国卫生部批准。本标准按照 GB/T1.⒈ -2009给出的规则起草。四川大学华西医院、上海交通大学附属瑞金医院、本标准起草单位:中国医学科学院北京协和医院、北京三博脑科医院、首都医科大学附属同仁医院、中国人民解放军总医院、华中科技大学附属协和医院、^中国医科大学附属第一医院。北京大学第一医院、中山大学附属第一医院、中南大学湘雅医院、黄文起、王郭李米卫东、保国、天佐、曲练、刘进、尚龙、姚于布为 t裴丽坚、本标准主要起草人:黄宇光、王王怡、玲、仲煌、朱波、亚红。龚徐朱斌、王俊科、赵晶、王东信、

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2011 Ws 329——

麻醉记1

录单

范围本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。本标准适用于仝国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。

2

规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本 (包括所有的修改单 )适用于本文件。

GB3100国际单位制及其应用 (ISO1000) GB3101有关量、位和符号的一般原则 (IS031峋单 GB3102量和单位 EIS031] DA/T11— 1994文件用纸耐久性测试法 DA/T16— 1995档案字迹材料耐久性测试法 WS HRCO0。 03住院病案首页基本数据集

)

3

术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

3.1

柝历 InedicaⅡ reCord寿百

影像、切片等资料的总和,包括门图表、符号、医务人员在医疗活动过程中形成的文字、和住院病历。 3.2麻醉记录 anesthesia recc,rd

(急 )诊病历

麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。

4

麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合

DA/T11-1994中对一般耐久纸的技术要求。

5

麻醉记录书写要求碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。宜使用蓝黑墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合 DA/T16— 1

995。书写麻醉记录用的墨水、疾病名称等可以使用外文。体征、应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。手当手术超过 5h,单页麻醉记录不能满足要求时,须另附页书写。附页中的术前情况、术方式、1

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

强制性卫生行业标准2011年12月1日起施行

、 329-— 2011 Vs巡器械护卜、田护卜 JⅡ笱麻乎术者、醉方式、醉者、麻离室估息只 ll;记症、殊事件或突发情况及处理、特、l贞勹完烨 n附页屮的麻 llt小绗、醉期闷并发麻∮讧∷"丿ˉ玟次(,

5.6 5.7

可辨 .修改人签名。麻醉记录书写过程中出现错字时 J立当川双线划在钴宁卜,保留原记录沽楚、上级医务人员有审查修改下级医务人员书巧的庥醉记录的责任。麻醉记录由相应麻醉医师签名。

不得采用刮、、等方法掩盖或去除原来的宁迹。粘涂修试实习医务人员、用期医务人员书写的麻醉记录,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、改并签名。进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业上作实际情况认定后书写麻醉记录。

5.8

打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录 (如

WPs文档等 )。 Word文档、

打印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录人并及时打印,由相应医务人员手写签名。医疗机构打字体、号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印字印的麻醉记录应当统一纸张、的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录人打印并签名的麻醉记录不得修改。

5,9

电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文,其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用

2010〕 24号 )的有关规定。电子病历基本规范 (试行 )》的通知 (卫医改发〔等应符合卫生部关于印发《

6

麻醉记录内容要求术离术及规真准完麻醉记录应客观、实、确、时、整、范。内容应包括患者一般信息、前情况、中情况、

室信息。

6.1

患者一般信息日期、页码。病性年体科病身麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、别、龄、高、重、别、房、历号、

6.1.1

姓名

麻醉记录中的患者姓名应与病

历首页内容中的姓名一致。

6.1.2性另刂麻醉记录中的患者性别应与病历首页内容中的性别一致。

6.1.3

年龄

麻醉记录中的年龄:新生儿应精确到天;婴儿应精确到月;幼儿及学龄前儿童应精确到月,应以岁、月表示;此后均精确到周岁 (满 )。示例:通过患者身份证,提示患者实际年龄为 36岁 5个月,记录为 36岁。

6.1.4

身高cm。

6.1.4.1患者术前访视前最近一次测量的身高,单位应采用厘米表示,单位符号 6.1.4.2无法测量身高者,宜用身长代替,单位应采用厘米表示,单位符号 cm。

6.1.5

体重

6.1.5.1患者术前访视前最近一次测量的体重,单位应采用国际单位制质量单位千克表示,单位符号kg。

6.1,5.2无法测量体重者,应注明原因,例如:卧床等。9

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Ws 329-—2011

6.1.6

科另刂

患者术前所在科室。例如:血管外科。

6.1.7

病房

患者术前所在病房 (包括病区 ),可不精确到床位号。例如:骨科三病房。

6.1.8

病历号

麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。

6.1.9

日期和时间2众

麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用

h制记录。

6.1.10页码6.1.10.1“第“共”页标记的是本页麻醉记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。”页标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。

6.1.10.2

注:多次麻醉的患者,每次麻醉均独立记录页码数。

6.2

术前情况

6.2.1美国麻醉医师协会术前患者体格倩况分级麻醉记录中患者的一般情况应包括美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级,简称 ASA分级源于美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级,本标准等同采用,见附录 A。

ASA分级。

6.2.2

手术类型:

麻醉记录中 -应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术

a) b)6.2.3

如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项

;

非急诊手术,应一律勾选择期手术选项。术前禁食

6.2.3.1麻醉记录中应填写术前禁食情况。 6.2.3.2新生儿、、儿及学龄前儿童,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿婴儿幼

“”“”,均记术前禁食指南 (2009)者,应记录为是,否则记录为否。因各种原因无法获得术前禁食情况 …… 此处隐藏：6921字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……