右半结肠癌根治切除术中寻找解剖平面的体会(附36 例报告)

【摘要】 目的 总结右半结肠癌根治切除术中寻找解剖平面的体会。 方法 回顾性分析沧州市中心医院 2002 年1 月至2006 年3 月期间36 例进展期右半结肠癌根治术的结果。结果 全部病例术中无一例副损伤。术 后病理共检出淋巴结310 枚,平均8. 6 枚/ 例。围手术期无死亡病例。局

【文章编号】1007-9424(2008)04-0281-03

临床经验交流

右半结肠癌根治切除术中寻找解剖平面的体会(附36例报告)

UnderstandingofIdeatifyingAnatomicalPlanesinRightRadical

Hemicolectomy(Reportof36Cases)

王遵义1　朱丽华2　刘　伟1　张　维1　姜国胜3

【摘要】　目的　总结右半结肠癌根治切除术中寻找解剖平面的体会。方法　回顾性分析沧州市中心医院

2002年1月至2006年3月期间36例进展期右半结肠癌根治术的结果。结果　全部病例术中无一例副损伤。术

后病理共检出淋巴结310枚,平均8.6枚/例。围手术期无死亡病例。局部复发1例且伴肝内转移及门静脉癌栓,肝转移3例。随访过程中死亡3例。结论　从易显露的固定解剖结构入手,采取上、下结合,寻找右Toldt筋膜与肾前筋膜之间的解剖间隙平面简单、易行,极少发生副损伤。

【关键词】　　结肠肿瘤　　根治术　　解剖平面【中图分类号】R656.9　　　【文献标识码】B

　　目前,临床治疗的右半结肠癌绝大多数为进展期癌,进及周围组织,和主淋巴结[1,2]。,较好地实施了上述根治原则,现将其体会报道如下。

1　临床资料1.1　一般资料

2002年1月至2006年3月期间沧州市中心医院依照正

3,,结扎切断结肠中动,如疑淋巴结转移且与之粘连紧密,则结扎切断其根部(图4)。切开肝结肠韧带后,沿胰腺下缘胰固有筋膜浅层的解剖平面,自内向外切除胰头十二指肠前筋膜,向右越过十二指肠下曲(降部与水平部移行处),进入右Toldt筋膜与肾前筋膜之解剖间隙平面,并与肝结肠韧带切开处相移行

(图5)。切开升结肠外侧腹膜,向上至肝结肠韧带切开处,

向下绕过盲肠达右髂血管表面,于右髂外动脉起始部前方显露右侧输尿管、睾丸(或卵巢)血管及其浅层的腹内筋膜。沿右侧输尿管、睾丸(或卵巢)血管浅层腹内筋膜与右Toldt筋膜之解剖间隙平面向上锐性分离(图6),自然移行于肾前筋膜与右Toldt筋膜之解剖间隙平面,向上至十二指肠水平部下方,向内至肠系膜上静脉外科干的右侧(图7)。充分展开升结肠系膜前叶及后叶(右Toldt筋膜),并可用右手食指伸入肠系膜上动静脉后面,触辨其走行(图8)。沿肠系膜上静脉外科干表面切开系膜前叶,显露回结肠动静脉,于其右侧根部结扎切断回结肠静脉,于其左侧根部结扎切断回结肠动脉(图9),如有右结肠动脉跨越外科干,则于其左侧根部结扎切断。对癌肿已穿透Toldt筋膜者,应切除癌肿深部的腹膜下筋膜、腰肌筋膜或肾前筋膜。

1.3　结果

确寻找解剖平面的方法,施行进展期右半结肠癌根治术36例,其中男19例,女17例;年龄36～74岁,平均53岁。部位分布:盲肠癌8例,升结肠癌14例,结肠肝曲癌11例,近端横结肠癌3例。大体类型:隆起型8例,局部溃疡型20例,溃疡浸润型8例。组织学类型:高、中分化腺癌20例,低分化腺癌

4例,黏液腺癌9例,印戒细胞癌3例。按AJCC新版TNM分

期标准[3],ⅡA4例,ⅡB8例,ⅢA5例,ⅢB12例,ⅢC7例。

1.2　手术方法

开腹探查确定能行根治术后,首先上提胃并下牵横结肠,沿胃大弯血管弓外(肝曲或近端横结肠癌,血管弓内)从左向右切断胃结肠韧带(图1)。在幽门下区胃结肠韧带与横结肠系膜前叶贴连紧密,可沿结肠中血管右侧切开横结肠系膜前叶,向上剥离至胰腺下缘胰固有筋膜表面(图2),显露结肠中静脉与胃网膜右静脉汇入胃结肠静脉干处,结扎切断结肠中静脉(肝曲或近端横结肠癌,结扎切断胃结肠

　【作者单位】1.河北省沧州市中心医院肿瘤一科(沧州061001);

2.河北省沧州市沧县医院(沧州061000);3.河北省沧州市中心医

本组进展期右半结肠癌36例,术中无一例副损伤。术后病理共检出淋巴结310枚,平均8.6枚/例。术后切口脂肪液化并感染3例,吻合口漏2例,乳糜瘘1例。围手术期无死亡病例。随访32例,失访4例,随访率89%。术后第1年每3个月随访1次,以后每6个月随访1次,随访时间6～

54个月,平均26.5个月。随访方式以门诊复诊为主,结合

院普外二科(沧州061001)

　【通讯作者】王遵义,E2mail:czwzy99@http://doc.guandang.net

　【作者简介】王遵义(1964年-),男,河北省沧州市人,医学学士,副主任医师,主研方向:胃肠肿瘤疾病。

电话及信函。局部复发1例且伴肝内转移及门静脉癌栓,肝转移3例。随访过程中死亡3例,其中1例死于心脏病,另2例死于肝转移。

【摘要】 目的 总结右半结肠癌根治切除术中寻找解剖平面的体会。 方法 回顾性分析沧州市中心医院 2002 年1 月至2006 年3 月期间36 例进展期右半结肠癌根治术的结果。结果 全部病例术中无一例副损伤。术 后病理共检出淋巴结310 枚,平均8. 6 枚/ 例。围手术期无死亡病例。局

图1　从左向右切断胃结肠韧带　　图2　解剖胰固有筋膜表面　　图3　结扎切断结肠中静脉　　图4　结扎切断结肠中动脉　　图5　向右越过十二指肠下曲,进入右Toldt筋膜与肾前筋膜之间隙　　图6　锐性分离右输尿管浅层腹内筋膜与右Toldt筋膜之间隙　　图7　上下锐性分离移行于右Toldt筋膜与肾前筋膜之间隙　　图8　触辨肠系膜上血管走行　　图9　结扎切断回结肠动脉根部　　

2　讨论手寻找解剖间隙平面,简单、易行,极少发生副损伤。在术野上方结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处位于胰固有筋膜浅层的解剖平面,解剖位置固定,易显露,沿此平面向十二指肠水平部表面及外侧切除胰头十二指肠前筋膜,可自然进入右

Toldt筋膜与肾前筋膜间隙。在术野下方于右髂外动脉起始

现代解剖学研究认为,供应右半结肠的主干血管及其伴行的淋巴结都走行于升结肠系膜的前叶与后叶之间。升结肠系膜前叶暴露于腹腔内。升结肠系膜后叶与胚胎时期的后腹膜融合为右侧Toldt筋膜,与胰头、十二指肠水平部前面的筋膜融合为胰头十二指肠前筋膜,再向上与横结肠系膜前叶相连续[4]。右侧肾前筋膜位于右肾脏前层,向外与肾后筋膜相融合,向内越过下腔静脉及腹主动脉的前方与对侧肾前筋膜相续,向下于右输尿管表面消失于腹膜下筋膜之中[5]。右Toldt筋膜与其深部的肾前筋膜及其向下相移行的右输尿管浅层的腹内筋膜之间形成了一个自然移行的解剖间隙平面。

本组36例右半结肠癌根治术,依据该解剖间隙平面自然移行的特点,采取上、下结合,从易显露的固定解剖结构入

部前面显露右输尿管非常容易,沿右输尿管表面的腹内筋膜浅层向上锐性分离亦可自然进入右Toldt筋膜与肾前筋膜间隙。如此上、下移行,可将右结肠系膜前叶与后叶(胰头十二指肠前筋膜和右Toldt筋膜)完整切除,肠系膜上静脉外科干充分显露。在手术过程中,下述操作技术细节比较重要:①依靠反向牵拉及移动性牵引维持张力性暴露[6]。②应用电刀锐性分离,选择凝固切开状态,使用尽可能小的功率[7],基本达到无血操作。③对十二指肠、输尿管及肠系膜上静脉外科干的解剖显露,均在直视下进行,尤其是肥胖患

【摘要】 目的 总结右半结肠癌根治切除术中寻找解剖平面的体会。 方法 回顾性分析沧州市中心医院 2002 年1 月至2006 年3 月期间36 例进展期右半结肠癌根治术的结果。结果 全部病例术中无一例副损伤。术 后病理共检出淋巴结310 枚,平均8. 6 枚/ 例。围手术期无死亡病例。局

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