呼吸机相关性肺炎

根据“2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”要求：各临床科室应根据自身学科特点,制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。经医务处和抗菌药物临床应用管理工作组研究决定,由药剂科写出模板,各临床科室参照模板根据本科室实际情况制定。

呼吸机相关性肺炎

[概述]

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。

[治疗原则]

1.口咽部和上消化道细菌定植：

保持口腔卫生，包括：1）、选择性的消化道脱污染； 2）、更重要的是减少机械通气时间，降低和缩短机械通气时间 3）、避免鼻腔插管而选择口腔插管，两者效果大致一样，但VAP发生率却相差一倍。

2.防止口咽部分泌物的吸入：

1）、半卧位的体位，床头抬高30～45度；

2）、鼻饲时调整进食速度与量，避免返流，防止误吸，或采用较新插管，使能够达到幽门而减少返流机会；

3）、声门下吸引，清除气囊上方分泌物。

3.保护胃粘膜的特性：

1）、尽可能的给予肠内营养，保护胃粘膜的特征；

2）、使用胃粘膜保护剂，预防消化道出血；

3）、对于重症患者，要保持抗休克及低氧血症与降低VAP发生率的平衡，目前使用硫糖铝来预防应激性溃疡的发生。

根据“2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”要求：各临床科室应根据自身学科特点,制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。经医务处和抗菌药物临床应用管理工作组研究决定,由药剂科写出模板,各临床科室参照模板根据本科室实际情况制定。

[药物治疗]

所列剂量均为肝肾功能正常情况下，庆大霉素、妥布霉素的谷浓度应＜1μg/mL，阿米卡星谷浓度应＜4-5μg/mL；万古霉素谷浓度应＜15-20μg/mL。如患者有肾功能损害，应根据肌酐清除率调整抗菌药物用量。

[注意事项]

1.洗手 医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄球菌的定植，医务人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达10～10CFUcm，若不洗手就接触别一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP，而严格、正确的洗手可以明显减少约20-30%的院内感染机会。

2.严格无菌吸痰 掌握正确的吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤。呼吸机上的管道、接头每隔48 h更换一次。协助患者翻身、拍背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测。

3.保护性隔离 将高危人群与外界充满各种微生物的医院环境进行保护隔离，可有效防止医院内肺炎的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣。

根据“2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案”要求：各临床科室应根据自身学科特点,制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。经医务处和抗菌药物临床应用管理工作组研究决定,由药剂科写出模板,各临床科室参照模板根据本科室实际情况制定。

4.加强机体免疫防御功能 全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。

5.减少吸入 减少管路更换频率、呼吸机管路的更换频率不影响VAP发生率，一般每周更换一次。

6.警惕湿化装置 常规检查所有呼吸机管路是否有冷凝水聚集，污染的冷凝水可以经收集系统在病房之间传播, 造成耐药细菌感染的爆发流行，因此应及时清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的处理。人工鼻(HME)能够在很大程度上减少冷凝水的聚集，降低VAP的危险。

[参考文献]

[1]杜斌．呼吸机相关性肺炎.[J].中华医学杂志，2002，82(2)：l4l-144

[2]杨慧宁, 王鲜平, 张娜等．呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性研究.[J].中华医院感染学杂志，2012,22(3)：632-634

[3]中华医学会呼吸病学分会．医院获性肺炎诊断和治疗指南（草案）．中华医学会呼吸病学分会，1998．12-15