02-ICD-10疾病班_2010_04_四川_2

国际疾病分类(ICD-10) 第二版内容简介及应用_(2)

北京协和医院 国际分类家族合作中心 世界卫生组织

董景五2014-10-5 -1-

四、疾病分类基础疾病诊断及编码 单一情况分析准则 各种情况的编码准则 重新选择的规则2014-10-5 -2-

4.1 疾病诊断及编码

疾病的诊断疾病的编码

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4.1.1 疾病的诊断 3.3.1 编译说明_(1)由熟悉病情的医生负责填写

诊断的基本内容 诊断的填写顺序 诊断的填写要求 2014-10-5 -4-

4.1.2 疾病的编码确定需编码内容 诊断的编码过程 编码质量的评价

产生错误的原因 2014-10-5 -5-

3.3.1 编译说明_(1) 4.2 单一情况分析准则

主要情况 其他情况 确定单一情况的总则 确定单一情况的其他准则

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4.2.1 主要情况 3.3.1 编译说明_(1)用于单一情况疾病分析的情况是在有关 的医疗事件期间被治疗或调查的主要情况。 主要情况定义 在医疗事件结束时所诊断的、造成病人 需要治疗或调查的主要原因。 如果这样的情况不止一种，那么就要选 择使用资源最大的那一种情况。 如果未做出诊断，那么主要症状、异常 所见或问题应被选为主要情况。2014-10-5 -7-

主要情况的描述： 疾病(明确诊断/不明确的症状、体征…) 损伤/中毒 非疾病理由(检查、咨询、特殊需求…) 附加情况的描述： 其他获得医疗服务的疾病/情况

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使用资源最大的情况可能是： 对健康危害最严重的情况； 花费医疗精力最多的情况； 住院时间最长的科室治疗的疾病； 医生首先报告的诊断…

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4.2.2 其他情况 3.3.1 编译说明_(1)除主要情况外，只要可能，还应 分别列出在医疗事件期间所处理的其 他情况或问题。 其他情况定义 在医疗事件期间同时存在或发生并 影响到病人处理的那些问题。 与早先事件有关而与当前事件没有 关系的情况不应记录。2014-10-5 - 10 -

例4.2.1:病人因股骨颈骨折入院治疗，同时 存在以前中风的后遗症偏瘫。本次 住院对偏瘫及中风也进行了治疗。 主要情况：股骨颈骨折 S72.00 附加情况：中风和偏瘫 I69.-, G81.-

注：由于在本次住院期间也治疗了中风和偏瘫, 故需对其进行编码。

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例4.2.2:病人因股骨颈骨折入院治疗，本人 存在以前中风的后遗症偏瘫。但本 次住院未对偏瘫及中风进行治疗。 主要情况：股骨颈骨折 S72.00 附加情况： 注：由于在本次住院期间并未治疗中风和偏瘫, 故不需对其进行编码。

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4.2.3 确定单一情况的总则 3.3.1 编译说明_(1)负责治疗病人的医务人员应对每次医疗 事件选择所要记录的主要情况以及任何其他 情况。 这些信息应通过采

用标准记录方法加以 系统地组织。正确完整的记录是良好的病人 管理的基础，也是在疾病和其他医疗问题上 涉及流行病学和其他统计学数据的一个很有 价值的来源。2014-10-5 - 13 -

4.2.4 确定单一情况的其他准则 3.3.1 编译说明_(1)特异性和细节 未肯定的诊断或症状 由于非疾病理由而与保健机构接触 多种情况 由于外因引起的情况后遗症的治疗2014-10-5 - 14 -

4.2.4.1 特异性和细节为了将情况分类到最具有特异性的 ICD类目中，每个诊断性的陈述都应尽 可能地富有信息。 这样的诊断性陈述包括：

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膀胱三角区的移行细胞癌 急性阑尾炎伴有穿孔 糖尿病性白内障，胰岛素依赖型 脑膜炎球菌性心包炎 为妊娠诱发高血压给予的产前医疗 由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应 引起的复视 由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎 手掌三度烘烧伤 在家中跌倒后造成的股骨颈骨折

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