嘱咐孩子别憋尿.docx

颅内血肿，肿起来要人命

一名5岁儿童在幼儿园玩滑梯，在滑到中间一段时突然从侧面摔了下来，左耳上方立时起了一个包。家长闻讯后赶往幼儿园，当时觉得孩子与平时没什么两样，于是家长便直接将孩子带回了家。但没过多久，孩子直喊头痛恶心，想睡觉，家长便让他睡下了。

谁想一个小时后，孩子一觉醒来精神很差，呕吐，直叫难受，说话的声音越来越弱，突然出现昏迷。家长这才把孩子送到医院，医生检查完直摇头，说孩子的小脑袋瓜全是血，救不过来了。医生诊断是颅骨骨折，血管破裂，导致脑充血。

5天后，孩子口鼻流血凄然死去。

孩子出现“颅骨骨折，血管破裂”，又说“脑内充满了血” 这些说法可以概括为一个明确的诊断，即外伤性颅内血肿并发脑疝夺去了孩子的生命。

耳朵上方：薄弱危险的受伤部位

外科医生十分注重外力作用的部位，借此可以分析颅内相应结构的受伤情况。孩子伤后左耳上方立时起了一个包，表明此处是与地面直接撞击的部位，那个包是头皮血肿。 耳朵上方外伤可能伤到哪些重要结构呢？耳朵上方是颞骨翼部，是整个颅骨中最薄弱的部位，外伤时极易发生凹陷性骨折。此处骨折容易损伤脑膜中动脉，那是供应脑膜的一条主要动脉血管，骨折时容易被撕破，发生出血。而此处硬脑膜与颅骨之间连接并不紧密，存在一个比较疏松的潜在腔隙，当压力较高的动脉出血时，在这里很容易形成一个硬脑膜外血肿。有人统计这个部位发生的血肿占所有硬膜外血肿的一半以上(57.4%)。

凶险：血肿压迫脑组织

由于动脉出血较快，周围腔隙疏松，脑膜中动脉破裂引发的硬膜外血肿来势凶猛，在短时间内可形成一个数十毫升至两三百毫升的血肿块。血肿迅速增大，势必要占据一定空间。然而颅腔被颅骨封闭，容积不能扩大，血肿只能凸向脑内压迫脑组织，造成颅内压增高和脑组织移位。颅内压增高可影响脑脊液循环和颅内的血液循环，造成脑水肿等情况。更可怕的是出现脑组织移位，致使一些脑结构被挤入某些狭窄坚固的缝隙间，医学上称为脑疝。

发生脑疝可出现头痛加剧、频繁呕吐、躁动不安，病人很快出现意识障碍。与此同时，瞳孔异样改变，四肢出现运动障碍，生命体征发生紊乱，严重时可导致死亡。但如进行心脏按摩、辅助呼吸和给予升压药物，则心跳仍可维持一段时间。孩子之所以能在昏迷状态下维持5天生存，可能与这些因素有关。

孩子伤后为何没有立即昏迷

孩子伤后为什么没有立即昏迷？这表明孩子的原发性脑损伤很轻微。临床把脑损伤划分为两种：直接受外力作用的损伤叫原发性脑损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤等；而外伤以后，由于出血、血肿压迫、脑水肿、

颅内压增高等造成的进一步脑损伤，称为继发性脑损伤。若原发性脑损伤较重，一般会立即引起意识障碍，即使只是脑震荡也会有短暂的(不超过30分钟)意识丧失。看来孩子摔伤头部，脑组织并未受到直接严重伤害，连脑震荡的程度都不够。但是他的继发性脑损伤却十分严重，如此凶猛的继发性脑损伤是硬膜外血肿的典型表现。

一般把外伤性颅内血肿造成的意识变化：昏迷—清醒—再昏迷，即有个“中间清醒期”作为观察诊断的指标。可是人们不要忘记，还有两种情形同样不可忽视。一种是原发性损伤严重，原发性昏迷持续时间较长，还没来得及清醒，又进入继发性损伤的昏迷，意识障碍呈深昏迷—浅昏迷—昏迷再加深，即昏迷持续状态，没有中间清醒期；还有一种情形是原发性脑损伤轻微，没有原发性昏迷，待血肿压迫造成继发性脑损伤后引起昏迷，表现为伤后清醒—昏迷，也没有中间清醒期。孩子就属于后面这种类型。孩子的教训告诉我们，观察头部外伤时，不能仅看开始有没有昏迷，机械观察中间清醒期，而忽略了孩子这种原发性脑损伤轻微、继发性脑损伤严重的病例。

最有希望获救的颅脑外伤

我们必须提出的是，尽管硬膜外血肿来势凶猛，但它却是最有希望获救的颅脑外伤。因为只要及时清除血肿，解除压迫，就可以使继发性脑损伤减小到最低程度，使其得到满意的恢复。但关键是时间，必须在血肿形成的早期，也就是在脑疝发生之前，或脑疝的初期解除压迫，才能顺利康复；一旦脑疝压迫造成脑干变性损害不可逆转，即使解除压迫也会留下严重瘫痪、植物人等后遗症，或像消息中的孩子这样导致毙命。

其实孩子的原发性脑损伤并不重，如果在出现意识障碍时及时入院，急症手术减压，他是很有希望获救的。脑外科医生可能都有这样的经历，已经出现脑疝昏迷的伤员，经急诊开颅清除血肿，病人在手术台上就清醒过来。孩子的悲剧不能不说是极大的遗憾。

痛定思痛，如何对待头部外伤

从孩子的教训中我们至少应该得出以下几条：

●注意受伤的部位，对后头部和颞部外伤应特别注意；

●只要是头部外伤，不论当时伤情轻重，都要严密观察。首先观察头痛的情况有无加重，有无呕吐。头痛加重和反复呕吐多是颅内压增高的表现。孩子回家和睡醒一觉后，仍向家人诉说头痛、难受并呕吐，表明颅内压在继续增高。

●观察意识变化，孩子回家后曾睡了一觉，那是头部外伤后中枢神经从兴奋转入抑制的表现，可能正是血肿形成的过程，但睡觉不是血肿的原因。值得一提的是，睡觉往往与意识障碍混淆，影响观察。所以，对头部外伤后入睡的病人，要不断地唤醒他，不要把昏迷当成熟睡。如果伤员受伤时曾失去知觉又很快清醒，就应该观察有无再昏迷。

●观察生命体征变化，包括脉搏、呼吸、血压、体温。

●及早去医院就诊，做颅脑拍片或CT检查。

●不要拒绝开颅手术，如果颅内有血肿形成，医生决定手术，家属不可一听开颅就恐惧而千方百计地拒绝，

拖延抢救时间。要知道，脑外伤，特别是颅内血肿、脑疝的抢救性手术，一向是外科的急中之急，重中之重。一定要争分夺秒，时间就是生命，千万拖延不得!