儿童预防接种情况审核报告A4打印

备注：

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2、对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌审核人:_________ 审核日期:_____年____月___日 审核单位（盖章）:______

③（ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。儿童预防接种情况审核报告

儿童姓名___________性别___ 出生日期_____年___月__日 接种证号：________家长姓名___________联系电话_______________ 住址:_____________________ 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”

①（ ）该儿童已经按照免疫程序完成_____岁儿童免疫规划疫苗接种。 ②（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。审核人:_________ 审核日期:_____年____月___日 审核单位（盖章）:______

儿童预防接种情况审核报告

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

儿童姓名___________性别___ 出生日期_____年___月__日 接种证号：________家长姓名___________联系电话_______________ 住址:_____________________1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。2、对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”

①（ ）该儿童已经按照免疫程序完成_____岁儿童免疫规划疫苗接种。 ②（ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③（ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。