缺血性脑血管病介入治疗现状和存在的问题

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缺血性脑血管病介入治疗现状和存在的问题

凌　锋

(首都医科大学宣武医院神经外科,北京100053)

【摘要】　本文重点介绍球囊扩张的金属支架、药物洗脱金属支架、自膨式金属支架及溶栓治疗缺血性脑血管病发展现状和存在的问题。

【关键词】　缺血性脑血管病;介入治疗

【中图分类号】R65111+2　　　　　　【文献标识码】A　　　　　　【文章编号】167226170(2008)0220003203

Currentstatusandexistingproblemsontheinonaischemiccerebro2vasculardiseases　LINGFeng　(DepartmentofNeurosujing100053,China)

uHCapitalMedicalUniversity,Bei2

【Abstract】　Thisonstatusandexistingproblemsonthetreatmentofischemiccerebrovascular

diseasesbysacculusmedicine2elutingmetalrack,self2expandingmetalrack,andthrombolysis1

【Keywords】　cerebrovasculardiseases;Interventionaltherapy

　　缺血性脑血管病是导致人类致残和致死的主要病因之一。近十年来,对于缺血性脑血管病的治疗研究突飞猛进,无论是传统的药物治疗还是新开展的介入治疗都取得了巨大的进步,尤其是介入治疗方面,人们吸取了冠脉缺血性病变、外周血管病变以及较早开展的出血性脑血管介入治疗的经验,在很短的时间内无论在技术的可行性方面上还是临床疗效方面都取得了突破性的进展。本文重点介绍目前缺血性脑血管病介入治疗的发展现状和存在的问题。1　缺血性脑血管病介入治疗现状

们开始尝试颈动脉支架成形术,在随后的十几年里,随着技术的改进和新材料的不断涌现,很多学者开展了颈动脉狭窄支架成形术的临床研究,特别是2002年保护装置的出现,术中斑块脱落造成远端颅内血管栓塞的风险从原来的5%降至2%。这些结果在很多方面,尤其是对不适合接受内膜剥脱术治疗的患者,支架术可以替代内膜剥脱术。最近几年,很多中心都开展了内膜剥脱术和颈动脉支架术的随机对照研究,国际上已经完成和正在进行的随机对照研究包括高危患者保护装置下支

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架成形术和内膜剥脱术随机对照研究(SAPPHIRE)、

颈动脉内膜剥脱和支架血流重建试验(CARESS)、颈动脉和椎动脉狭窄支架成形术和外科治疗的研究(CAV2ATAS)

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缺血性脑血管病介入治疗技术主要包括对于狭窄动脉的血管成形术和急性动脉闭塞溶栓术以及慢性闭塞动脉的再通术,这些技术涉及向颅内动脉供血的所有血管(弓上颅外段血管和颅内血管)。目前最成熟的、研究最多的是颈动脉颅外段血管支架成形术,而颅内动脉狭窄血管成形术以及急性动脉溶栓术都缺乏循证医学证据。

颈动脉粥样硬化性狭窄是导致卒中发生的主要原因之一(占卒中发生的10%～20%)。90年代初期,人

、颈动脉内膜剥脱和支架成形术试验

(SPACE)及颈动脉血流重建内膜剥脱和支架成形术试

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验(CREST)等,从已经完成的研究结果来看,和内膜

剥脱术比较,支架术并没有增加围术期的并发症,可以与内膜剥脱术一样,成为治疗颈动脉狭窄的有效方法。我国卫生部于1992年组织了国家“十五”攻关课题,进行支架术和内膜剥脱术的多中心随机对照研究(TES2CAS2C研究),初步的研究结果和国际上较大规模研究

结果一致,6个月颈动脉支架成型术(CAS)和颈动脉内

【作者简介】凌锋(19532),女,北京人,主任医师,教授,博士,博士生导

师,从事脑脊髓血管病介入治疗及显微外科临床与研究工作。

膜切除术(CEA)总并发症相似(918%/1017%)。但2007年新英格兰医学杂志报道了法国卫生部主持的

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EVA23S(EndarterectomyversusStentinginPatientswithSymptomaticSevereCarotidStenosis)研究结果

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风和死亡率是518%、9617%,患者在平均随访4213个月中中风再发作率是312%。这一结果比目前报道的支架成形术的结果更好。鉴于单纯球囊扩张带来的高并发症,受冠脉病变血管内治疗以及宽径颅内动脉瘤支架辅助栓塞技术启示,将支架血管成形技术应用到动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄,一些短期和长期的临床结果令人鼓舞。Cruz2FloresS等

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,令众

多支持CAS的人感到迷惑,因为这是迄今为止关于CAS和CEA随机化对照研究的第一个阴性结果。尽管

该研究的目的是评价支架术的安全可行性,但观察到的结果提示支架术比内膜剥脱术带来的风险性更大。研究显示30天卒中或死亡的发生率,支架术后(916%)显著高于内膜剥脱术后(319%)。但EVA23S研究中对进行介入操作的医师没有严格的要求,尽管数据分析显示这与操作结果没有显著相关性,还是让很多人怀疑其操作的熟练程度大大影响了研究的结果。另一方面,这也未必不是一件好事。CAS是否能与CEA媲美,甚至代替CEA,并没有循证医学的证据,还没有形成定论,特别是操作的熟练程度极大的影响着手术风险的情况下,不宜盲目扩大其应用范围。EVA23S前的CAS热不啻于一针镇静剂,这一技术的利弊。性报道结果都很好,证据,择患者等因素是其乐观结果的基础。而且这项技术在实际应用过程中,也存在一些问题,包括手术适应证的选择、双侧动脉狭窄的处理方案、保护装置应用的风险、手术前后抗血小板聚集药物的使用、并发症的预防和处理方案等,都需要进一步的研究。

锁骨下动脉狭窄也是导致颅内中风发作的重要原因,重度锁骨下动脉狭窄或闭塞除了造成患侧上肢缺血外,还会造成后循环盗血,导致后循环相对缺血而出现症状。目前介入技术可以相对安全地解决这一问题。另外一个关注的热点问题是症状性椎动脉起始段狭窄,文献报道的支架术后再狭窄率很高,是所有颅内外血管支架成形术中再狭窄率最高的,一般可达到50%以上,目前还没有大宗病例的报道和有效的防治方法。

症状性颅内动脉狭窄和颈动脉颅外段狭窄一样,是中风发作的主要原因,尤其在亚洲地区,可能是导致中风发作和再发作的主要原因。血管内治疗技术为颅内动脉狭窄开辟了新的治疗方法,最初的治疗技术采用单纯球囊扩张技术,SundtTMJ等

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对目前全世界颅内动脉

狭窄成形术作了回顾性评价分析,使用支架或单纯使用球囊扩张总的围术期的并发症是719%(515%～1014%),围术期死亡率是314%(210%～418%),围

术期中风发作或死亡率是915%(710%～1210%)。美年发表了关于动脉粥样硬,通过对文献50%的动脉粥样硬化的颅内动脉。美国2006年中风指南也建议血流动力学异常的颅内狭窄患者,药物治疗(抗栓剂、他汀类药物、其他危险因素的治疗)不能缓解症状时,血管内治疗(血管成形术和/或支架置入术)的有效性还不肯定,有待进一步的研究。WASID的研究结果也提示基于狭窄动脉供血区脑卒中的低风险(1年6%)和血管成形术和支架术的内在风险,没有证据显示对狭窄<70%的患者进行血管成形术和支架术。此外,药物治疗失败这一概念不能被用作血管成形术和支架术的适应证。真正的适应证应该考虑狭窄程度>70%的重度狭窄的患者、近期的缺血症状以及神经功能缺损评分(NIHSS)>1的患者。

目前绝大多数的报道都是单中心的病例回顾,缺乏循证医学证据。还没有一个真正的与药物治疗对照的随机对照研究,有几个已经发表的文献值得关注:①SSYLVIA(StentingofSymptomaticAtheroscleroticLesionsintheVertebralorIntracranialArterie)

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,这是一项多中

心前瞻性研究,研究评估了一种新的支架(Neurolink,Guidant,MenloPark,CA,USA)的安全性和可行性。这

种支架是专为治疗颅内动脉粥样硬化狭窄设计的。该研究的技术成功率很高,术后30天和1年时卒 …… 此处隐藏：5954字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……