医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论分析

医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论分析 厉传琳① 宋国明① 于广军② 郑培永① 杨 丽①杜 宁① 应晓华③ 刘 宝③ 杨中浩① 黄玲萍①

【关键词】总额预付制 三级医院 医疗保险

【摘 要】上海自2009年启动三级医院医保总额预付改革试点，并于2011年起推广到全市所有三级医院。本文围绕三级医院的经济运行，结合上海卫生系统的宏观 环境，梳理分析总额预付制下上海市三级医院可能的应对行为，明确医保总额预付制下的政府监管重点，为相关政策体系的进一步完善和健全提出建议。

Theoretical analysis on the behavior change of tertiary hospitals under global budgeting in Shanghai / LI Chuanlin, SONG Guoming, YU Guangjun, ZHENG Peiyong, YANG Li, DU Ning, YING Xiaohua, LIU Bao, YANG Zhonghao, HUANG Lingping// Chinese Hospitals. -2013,17(9):4-6

【Key words】global budget, tertiary hospital, medical insurance

【Abstract】 The piloting of global budget in Shanghai Health Insurance System was implemented in 2009, and all of the tertiary hospitals were covered since 2011. This article was to analysis the potential behavior change of tertiary hospitals under global budgeting based on the situation of hospitals' economic operation framework and the macro environment of Shanghai health system, so as to provide suggestion for further

improvement of regulation. Author’s address：Shanghai Shenkang Hospital Development Center,NO.2,Kangding Road, Jing’an

District,Shanghai,200041,PRC

上海市自2009年起，在三级甲等医院试点医疗保险总额预付制， 并逐渐扩大试点范围，至2011年全市公立医院全部实行医保预付。据统计，医保预付试点首批3家医院中，有2家试点当年费用增速明显低于医院自身上年水平 及三级医院平均水平；2010年扩大试点的7家医院，试点当年费用增速较自身上年增速全体回落，有5家低于三级医院平均增速；2011年全市医保费用增幅 与前几年相比明显下降[1]，预付试点促进费用节约机制效应已有显现。

本文以上海市三级医院为主体，以医院业务收支为核心，结合上海卫生系统的宏观环境，梳理分析总额预付制对上海市三级医院运营行为的潜在影响，明确医保总额预付制下的政府监管重点，为相关政策体系的进一步完善和健全提出建议。

1 总额预付制与上海卫生系统的宏观政策环境

上海市医疗保险领域的改革探索始于1992年。2009年起，在社区预付试点的基础上，经医院自愿申请，仁济、华山、市一等3家三甲医院先行启动医保总 额预付试点，2010年进一步扩大至10家。至2011年，全市公立医院全部实行医保预付。上海市的医保总额预付制度，实际上是在预算管理的既成框架下， 立足于按项目付费的传统支付方式，作了四个方面的调整。一是将原有单一约束机制转变为约束激励复合机制，经医保部门年终考核，确因加强管理、控制不合理费 用支出而导致实际申报费用低于预付额度的部分由医院留用；二是强调医疗机构在确定医保预算指标分配上的自主权，提高预算分配的公平性；三是将医疗机构超医 保预算的分担比例从初始的10%逐步提高至40%，消除了医院冒险超支的盈利空间；四是实行“双总控”机制，在控制总费用的基础上，增设了药品费用增速控 制指标，医院药品费用原则上控制在比上年增加7%左右[2]。其中，在医院医保预算指标的分配，即医院医保预算总额的确定这一总额预付制度施行的重点和难 点问题上，上海市采用了“三轮协商”方法。第一轮先将下一年度的医院预算总额划分为三级医院和一二级医院预算总额，第二轮协商确定三级医院预算总额分配方 案以及各区县医保总额分配方案，第三轮协商确定各区县内一二级医院的总额分配方案。通过综合考虑不同区域、不同类别、不同级别医院具体因素，确定各医院的 预算指标，以实现各医院预算指标相对合理均衡。

上海市医保总额预付改革，是在国家和本市新一轮医药卫生体制改革和公立医院改革试点的 宏观环境下推出的重大改革举措。新医改强调通过完善公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，推进公立医院改革试点，维护公立医 院的公益性质，着力缓解“看病贵”、“看病难”问题，实现改革成果真正惠及广大人民群众。医保支付方式的改革，与其他各领域的改革举措相伴行、互相推动的 同时，也不能避免由于其他改革举措正在或即将开展，未实现最佳状态，而对医保支付方式的改革造成影响。上海市新医改的重要举措包括以优化郊区优质医疗资源 配置为目标的郊区新建三级医院项目建设；以建立卫生科技创新体系和人才队伍培养体系为主线，按照“重在临床、强化预防、突出社区、加强与扶持并举”的原 则，推进住院医师规范化培训、医疗联合体和家庭医师制度；完善以居民健康管理为核心的卫生信息化系统建设等。这些重大的改革举措，无不旨在通过理顺体制机 制，提升卫生系统的整体绩效。已于2010年启动的组建医疗联合体的改革试点，在现行两个区县的医疗联合体试点中，联合体与医保额度的关系虽有涉及，但不 紧密。其他三级医院中，虽有部分医院与区域内或区域外的二级医院有集团或挂钩关系，但这类松散型的联合，并不包含医保额度的共享和分担。也就是说，区域化 医疗保险费用总额预付的统筹管理机制尚未形成。同时，在试点区域内，联合体的签约比例还不大，联合体外，人群自由就诊的习惯短期内无法得到根本转变。现行 的医保总额预付，只是在按项目付费方式基础上，对单个三级医院医保费用总额的控制。有学者曾断言，上海市开展医保总额预付存在五大隐忧，即难以核定预付额 度、无法遏止医院趋利动机、人口流动影响预付额度推算、非医保人群限制预付效果、加剧医患矛盾[3]。

2 医保总额预付下三级医院可能应对行为分析

公立医院改革试点是新医改的重点和难点领域。医保支付方式的改革，与公立医院转变发展方式和运行机制，坚持公益性的指导思想一致。公立医院，尤其是在目 前情况下，占据医保总额绝大部分的三级医院，受支付方式改革的影响最为直接。医院分担得到的医保额度是收入来源的保证,但由于预算控制的刚性要求,一定情 况下也是一种牵制。

2.1 上海市三级医院基本情况

截至2012年底，上海市共有三级医院36所，核 定床位总数3.3万张，年门急诊服务量6696.93万人次，出院人数153.56万人，住院手术82.57万例。以申康医院发展中心纳入统计30家三级 医院为例（不含3家儿科专科医院），在门急诊诊疗人次中，本市医保患者占比约为57.45％；出院患者中，本市医保患者占比约为47.66％；住院手术患 者中，本市医保患者占比约为41.48％。显然，由于上海的经济社会发展水平居于前列，医学科技的发展也在全国居于领先地位。上海市的三级医院规模较大， 技术实力雄厚，以诊疗疑难杂症为主要定位，其诊疗服务具有较为显著的地区辐射效应。

2.2 医保总额预付制下三级医院可能应对行为分析

上海市医保总额预付制是在患者自由就医的基础上，立足按项目付费的结算方式，对单个医院年度医保总额加以控制。“自由就医”、“按项目付费”和“控费”的要求，使医院面临很大的经营压力。

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