2011年麻醉技能培训计划与记录文档

2011年麻醉技能培训计划

一：硬膜外麻醉

二：神经阻滞麻醉

三：腰麻-硬膜外联合麻醉

四：蛛网膜下腔麻醉

培训记录

硬膜外阻滞技术

时间：2011年1月15日

地点：麻醉科办公室

参加人员：麻醉科全体人员

主持：骆善志

记录：徐海波

将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法 ，称为硬膜外阻滞，又称硬膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，一般都用连续法。

适应证：

1. 常用上腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。

2. 颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。

3. 术后镇痛。

禁忌证：

1．不能合作者。

2．穿刺部位有感染者。

3．有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。

4．有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。

5．严重低血容量及休克者。

操作方法：

1. 病人体位 常取侧卧位

2. 正中穿刺法（直入法） 在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及脊上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。以注射器回吸无脑积液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。

3. 旁正中穿刺法 以选定椎间隙旁开1.5cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线30°～45°角推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。

4. 置管 置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管穿过针3～5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度以3～4cm为宜。

5. 骶管阻滞穿刺方法

（1） 经骶管孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术。

（2） 病人取俯卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨顶端上方3～4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左、右髂后上棘形成等边三角形。

（3） 在骶骨孔行局部浸润麻醉后，将穿刺针与皮肤成75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶尾韧带时有明显落空感，再将穿刺针改为20°～30°角向前推进，即可进入骶管。

（4） 注射器回吸无血液或脑脊液、注入空气无阻力后，将局麻药注入。

6.注药方法：

（1）试验剂量：应常规注入“试验剂量”，一般为2﹪利多卡因2～5ml。注药5min后，未出现腰麻症状，且在相应部位出现感觉减退，表明导管位置正确。

（2）追加剂量：连续法在注入试验剂量5min后，并已静脉输液，方可注入追加量。追加量的大小因人而异，一般为试验剂量的2～3倍。注药后应密切观察生命体征。

（3）维持量：维持量为初量（试样量与追加量之和）的一半左右。

并发症：

1．穿破蛛网膜 可于上一椎间隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻为安全。

2．局麻药毒性反应 在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。

3．脊髓损伤 穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击异感。轻者数分钟消失，可继续进行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外阻滞麻醉，并应用糖皮质激素，持续3d，可能减轻并发症程度。

4．全脊椎麻醉 大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，

称为全脊椎麻醉。主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，严重者可发生循环骤停。如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。应强调应用“试验剂量”。

5．导管折断 断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房，1～3d再拔管。

6．感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。

7．硬膜外血肿 穿刺和置管都可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果。但有凝血障碍者，有发生硬膜外血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复情况，如怀疑硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24h内手术者，多可恢复神经功能。

培训记录

神经阻滞麻醉

时间：2011年4月10日

地点：麻醉科办公室

参加人员：麻醉科全体人员

主持：骆善志

记录：徐海波

一：颈神经丛阻滞

适应证：颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。

禁忌证：呼吸道梗阻，不能合作者

操作方法：

1. 病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。

2. 颈浅丛阻滞。在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处，同吸无血液即注入局麻药5～10ml。

3. 颈深丛阻滞。现多采用改良颈深丛阻滞法。于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤垂直方向进针，当穿刺达颈3或颈4横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注入局麻药5～8ml，即将该侧的颈深丛阻滞。

并发症：

1. 颈交感神经阻滞合并霍纳综合征。

2. 喉返神经或膈神经阻滞有引起呼吸功能障碍的危险。

3. 局麻药毒性反应。

4. 误入蛛网膜下腔引起蛛网膜下腔阻滞。

5. 局部出血和血肿形成。

二：臂神经丛阻滞

（一）肌间沟组织法

适应证：肩膀和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。

操作方法：

（1） 病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。

（2） 常规皮肤消毒后，铺治疗巾。

（3） 在环状软骨（颈6）水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即为肌间沟。

（4） 穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。

（5） 回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15～25ml（含肾上腺素5ug/ml）。 并发症：蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。

（二）锁骨上阻滞法

适应证：上臂、前臂及手掌部手术。

操作方法：

（1） 病人仰卧，双臂靠身体平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。

（2） 常规消毒皮肤后，铺治疗巾。

（3） 在锁骨中点上缘1～1.5cm处进针，并向内、后、下方缓慢推进。当触及第一肋骨或出现异感时，证明定位正确。

（4） 固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20～30ml（含肾上腺素5ug/ml）。 并发症：

气胸、血胸、局部血肿等。

（三）腋路阻滞法

适应证：上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。

操作方法：

（1）病人仰卧，上臂外展90°，前臂屈曲90°，充分暴露腋窝。

（2）常规消毒皮肤后，铺治疗巾。

（3）在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入。当针穿破筋膜有落空感，针体可随动脉搏动而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入鞘内。

（4）固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20～40l（含肾上腺素5ug/ml）。 并发症：血肿，局麻药毒性反应。

培训记录

蛛网膜下腔—硬膜外腔联合阻滞

时间：2011年7月20日

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