危重病患者的皮肤护理

危重病患者的皮肤护理

目 的认知危重病患者的护理问题

掌握危重病患者的皮肤护理

总结危重病患者的皮肤护理 经验

病情介绍 现病史： 主诉：反复腹胀3年余，加重半月 诊断：中医： 喘病 臌胀西医：重症肺炎 原发性胆汁性肝硬化 症状：神志清楚，右侧颈静脉导管在位，右下肢制动持续骨牵引，面 罩吸氧，5L/min,呼吸规则，可自行咯吐黄白粘痰，皮肤巩膜黄染，双 上肢浮肿基本消退，双下肢足部中度水肿，腹部膨隆，中上腹见手术疤 痕，右下肢制动持续骨牵引，留置尿管一根，尿色深黄，量可。 阳性体征：双口角开裂，触之出血，口腔溃疡一处，尾骶部有一 5cm×4cm破溃，色淡红，左侧有三处因血液透析留下的小破溃。

病情介绍 2010-08 原发性胆汁性肝硬化(PBC) 2015-01-08 喘病，重症肺炎，臌胀，原发性胆汁 性肝硬化，收入感染科 当晚 转入ICU抢救 呼吸机辅助呼吸 01-12 痰培养和血液培养为金黄色葡萄球菌，考虑金黄 色葡萄球菌感染所致重症肺炎、感染性休克 01-14 起行CRRT净化内环境，血液灌流吸附胆红素1次 01-26 脱机拔管，开始自主进食 01-28 入住感染科

病情介绍 既往史十余年前行“脾切除术”,当时有输血史； 2014年12月前摔倒，于“鼓楼医院”确诊“股骨 颈骨折”并保守治疗。

治疗经过治疗经过抗感染 保肝降酶

哌拉西林、注射用亚胺培南西司他丁钠 复合辅酶、多烯磷脂胆碱 人血白蛋白、血浆、冷沉淀 托拉塞米注射液静推

营养支持

脱水、利尿

护理诊断

1

生活自理能力缺陷：与需要绝对卧床有关

2

体液过多：与肝功能受损有关

护理 诊断

3

营养失调：低于机体需要量，与纳差和疾病消耗有关

4

气道交换受损：与肺部感染及痰液堆积有关

5

皮肤完整性受损：与长期卧床有关

护理诊断

6

舒适的改变：与腹水引起的腹胀及活动受限有关

7

睡眠型态紊乱：与疾病引起的不适有关

护理 诊断

8

潜在并发症：感染、导管滑脱、出血、足下垂等

9

焦虑：与疾病长期卧床及担心疾病的预后有关

10

知识缺乏：缺乏疾病相关知识

皮肤护理-护理评估Braden压疮危险因素评分表项 目 1 分 2 分 3 分 4 分

感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 摩擦力和剪切力

完全受限 持续潮湿 限制卧床 完全不能移动 非常差 有问题

非常受限 潮湿 可以坐椅子 严重受限 可能不足 有潜在问题

轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 充足 无明显问题

未受损 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 ------

【注意事项】 1、 该表最高23分，最低6分；得分越低，发生压疮的危险性越高。 2、①轻度危险：15~16分；年龄≥70

岁者分值提高至15~17分； ②中度危险：13~14分； ③高度危险：≤ 12分。

皮肤护理-护理措施1、Braden评分11分 2、护患沟通 3、卧气垫床 4、建立翻身卡 5、美皮康减压 6、悬挂防压疮标示 7、压疮上报

皮肤护理-压疮处理伤口评估部 大 渗 颜 位：尾骶部 小：5cm*4cm 液：少量 色：25%红色 75%黄色 气 味：无 疼痛评分：2分 周围皮肤：色素沉着

皮肤护理-压疮处理全身评估生命体征平稳，右下肢制动持续骨牵引

01-29总蛋白66.70(64.0 ~83.0 g/L

02-02总蛋白67.10(64.0 ~83.0 g/L) 白蛋白30.90↓( 34.00 ~54.00 g/L)球 蛋白36.20↑ (20.0 ~30.0 g/L) 白/球蛋白0.9↓( 1.5 ~2.5) 前白蛋白56↓( 125 ~400 mg/L)

02-05总蛋白62.20↓( 64.0 ~83.0 g/L) 白蛋白30.70↓ (34.00 ~54.00 g/L) 球蛋白31.50↑ (20.0 ~30.0 g/L) 白/球蛋白1.0↓ (1.5 ~2.5) 前白蛋白34↓ (125 ~400 mg/L)

白蛋白36.90(34.00 ~54.00 g/L)球蛋白29.80(20.0 ~30.0 g/L) 白/球蛋白1.2↓ (1.5 ~2.5 ) 前白蛋白34↓ (125 ~400 mg/L)

护理目标目标 1

做好皮肤的管理

目标 2 家属了解压疮的预防及护理知识

皮肤护理-压疮处理伤口处理第一步 生理盐水清洗 疮灵液外涂

皮肤护理-压疮处理伤口处理第二步 美皮康减压

皮肤护理-破溃处理

1月29日

1月29日下午 2月4日