住院病历申请表格-

住院病历复印申请表

注：1.凡复印要求患者本人，非本人应按有关规定办理相关手续，经审核符合要求者才予复印。

2.复印件盖章后有效。

病历复印规定

按照卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》中关于病历复印的有关条例，医疗机构的病案管理部门应负责受理病历复印的申请，并按以下要求进行操作：

一、验证申请人所提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件；

2、申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本3.申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户4. 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近（现役军人应提供军人证）原件，并提供患者本人的授权委托书； 口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；

亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书；

5.申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书（患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书），及经医院医务管理部门审查批准的签字证明；

6.申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证（至少同时有两人进行采集），并经医院医务管理部门审查批准。

二、复印范围：

包括门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。

三、注意事项：

1、病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供；

2、病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，医院应当加盖证明印章。

3、病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和/或复印件放入病例中备案；

4、住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印。

5、按照山西省物价局等有关部门文件规定收取复印工本费。