2012河南省二级以上医院十大指标宏观监管暨三好一满意活动考核评

2012年河南省二级以上医院

考核评价细则

河南省卫生厅

“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动

考核评价具体内容

一、医疗安全指标-----------------------------------------------------80分二、医护人员配置指标-------------------------------------------------90分三、药品收入占业务收入比例控制指标----------------------------------190分四、基本药物使用比例指标--------------------------------------------60分 五、实施临床路径管理病种指标----------------------------------------130分六、诊疗服务指标----------------------------------------------------220分七、履行公共卫生职责指标---------------------------------------------30分八、医院经济管理及患者医疗费用控制指标-------------------------------50分九、临床科研及科技创新指标-------------------------------------------50分----------------------------------100分

十、党风廉政建设及行风建设工作指标

2011年河南省二级以上医院“十大指标” 考核评价量化评分表

考核项目一 、医疗安全指标(80 分) (一)参加全省医疗责任保险，年 内医疗事故数为 0

分值

考核要点是否建立“十大指标”及“三好一满意”考核机制； ---查实施方案和检查评价制度、公示与分析讲评、督导整改记录、奖惩情况等资 料。

判定方法

得分

10

缺一项扣 2 分

5

是否对医疗事故和医疗不良事件责任人予以处理，结果如何； ---查医院对已经确定的医疗事故、医疗不良事件责任人处理情况，由医务处(科) 未处理扣 5 分 提供相关资料； ---医院提供相关赔付材料。

10

是否引入第三方调解机制化解医患矛盾； 要求二级以上医院 100%设立医患关系办公 室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投 诉的按时处理反馈率>90%; ---查参加全省医疗责任保险情况、开展工作情况等资料，提供医患关系办公室建 制材料、通过第三方调解处理的相关案例材料； ---查看 《医院投诉登记表》 了解上半年患者投诉情况及按时 ， (≤10 天) 处理情况。

未建立或未指定扣 5 分

反馈率不达标扣 5 分

10

是否有上半年度内完成鉴定的负完全责任或主要责任医

疗事故； ---查医院相关资料、医学会鉴定资料。

有一起扣 10 分

(二)输血安全事故为 0

15

临床用血相关制度是否健全并落实； ---查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成品血液保存、输血前相 关检查、查对制度落实、输血反应登记上报等资料。 是否做到临床科学合理用血； ---随机抽查 10 份归档外科输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情况。 年度内是否发生输血安全事故； ---查医院相关记录、文件。

一项落实有欠缺扣 2 分

指征掌握不严格或存在 随意输血情况扣 5 分 发生一起输血事故单项 否决4

(三)医院恶性感染暴发事件为 0

15

医院应依据《医院感染暴发报告及应急处置管理规范》等有关要求，建立医院感染 暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、 工作程序和应急处理预案； ---查阅相关正式文件；询问临床科室医务人员知晓情况。 了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定 时限内上报； ---查阅医院感染管理科(办公室)监测资料，随机抽取重点科室微生物实验室检 测结果登记，查看有无医院感染爆发事件。 针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖 区卫生行政部门和 CDC;是否针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后是否 有分析报告及总结；

一项做不到扣 1 分

核准一起医院感染暴发 事件漏报、瞒报单项否 决

监测不完整扣 1 分 未在规定时间内上报扣 1分

---查阅医院感染管理科(办公室)监测资料、上报资料，医院应急预案启动情况、 无应急预案、无分析总 采取措施情况和分析总结情况。 医院感染现患率要求≤10%; ---医院感染管理科(办公室)提供相关统计资料。 10 医务人员手卫生正确率达 100%; ---现场查看医院手卫生设施配备及医务人员手卫生实施情况。 5 一人一处不符合要求扣 2分 结扣 2 分 现患率不达标扣 2 分

针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作， 无规章制度或制度不健 制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施(包括手卫生措施、隔离措 施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等) 。 ---查阅医院感染管理科(办公室)资料，现场查看临床科室各项防控措施落实情 况，由细菌室提供多重耐药菌检测结果。 全扣 2 分，防控措施一 项落实不到位扣 2 分

考核项目二、医护人员配置指标(90 分) (一)医院病床与工作人员之比符合要求： 100~250 张床位→1︰1.3~1.4 251~450 张床位→1︰1.4~1.5 451

张以上床位 →1︰1.6~1.7

分值

考核要点

判定方法

得分

10

参照卫生部《综合医院组织编制原则试行草案》〔78〕 达不到要求此项不得分 ( 卫医字第 1689 号)和河南省编制委员会、河南省卫生 厅《全省县以上各类医院编制定员标准(试行)(豫编 》 〔1988〕92 号)要求，核查医院病床与工作人员配置比 例，要求医院人力资源配置符合指标要求,卫生技术人

(二)临床一线护士占全院护士总数≥95% (三)在岗护士总数占卫生技术人员总数≥50% (四)病房实际开放床位与病房护士之比≥1:0.4 (五)医院感染管理专职人员为 250 张床:1 (六)药学专业技术人员数占卫生技术人员总数>8% (七)临床药师数要求：三级医院≥5 人；二级医院≥3 人 (八)医护队伍结构合理，医护比达到 1:2 (九)各重症医学科医师人数与重症监护床位数之比≥0.8:1 (十)重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥3:1

10 5 15 5 10 5 10 10 10

员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要，同时制 定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案： ---查阅人事部门档案、各科室人力资源配置与具体实 施方案，科室排班表，核查在职执业医师和执业护 士名册； ---查医院感染管理人员数、药学专业人员数、临床药 师数及相关证书； ---抽取一个月的实际总床日数计算实际开放床位数； ---查阅卫生技术人员总数； ---查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士 排班表。

达不到要求此项不得分 达不到要求此项不得分 达不到要求此项不得分 达不到要求此项不得分 达不到要求此项不得分 达不到要求此项不得分 达不到要求此项不得分 达不到要求此项不得分 达不到要求此项不得分

考核项目三、药品收入占业务总收入比例控制指标 (190 分) (一)药占比指标 1、二、三级综合医院≤39.5% 2、肿瘤医院和传染病医院≤48% 3、精神病专科医院≤46% 4、心血管病医院等其它专科医院≤44% 5、妇幼保健院(包括儿童医院)≤38% 6、口腔医院≤29%

分值

考核要点

判定方法

得分

100

医院是否制定控制药品比例措施和实施抗菌药物临床应用专项整治方案； ---查培训考核资料、督导检查资料、分级管理落实情况，临床药师查房制度 落实情况，是否每月对合理使用抗菌药物前 10 名的医师向全院公示 …… 此处隐藏：9331字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……