新版病案首页填写说明

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病案首页填写说明河南省工人龙门疗养院

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卫医政发【2011】84号文件：为进一步提高

医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化 管理水平，加强医疗质量管理与控制工作， 完善病案管理，为付费方式改革提供技术基 础，我部组织专家对2001年下发的住院病案 首页进行了修订。现印发给你们(可以从卫 生部网站下载),请于2012年1月1日开始施 行。 卫生部培训：2011年12月28日视频培训。 病案首页的意义及重要性：一是医疗信息上 报；二是反应医院诊疗水平；三是费用及其 比例；四是为政府提供信息等。

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一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案 首页相同的项目，未就项目填写内容进行 说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住 院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286 号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码 员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的，应当在“□” 内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填 写内容的，填写“-‖。如：联系人没有电话， 在电话处填写“-‖。

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一、基本要求(四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (近期卫生部将下发最新版本，包括ICD-9CM-3,全国统一) (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 (增加的项目需要全省培训，格式和填写内容 要整齐划一；首页整体风格不许改【特别是首 页正面】、规定的项目不许改，但可做微调， 如首页蓝边可视情况选择，要用A4纸，我院选 用的是A4纸。)

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二、部分项目填写说明(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的 医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可 证》登记的机构名称填写。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分 类与代码标准填写。 (二)医疗付费方式分为：1.城镇职工基本 医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业 医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他 社会保险；9.其他。应当根据患者付费方 式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他 社会保险指生育保险、工伤保险、农民工

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二、部分项目填写说明(三)健康卡号：在已统一发放“中华 人民共和国居民健康卡”的地区填写 健康卡号码，尚未发放“健康卡”的 地区填写“就医卡号”等患者识别码 或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机 构住院诊治的次数。 (五)病案号：指本医疗机构为患者住 院病案设置的唯一性编码。原则上， 同一患者在同一医疗机构多次住院应

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二

、部分项目填写说明(六)年龄：指患者的实足年龄，为患 者出生后按照日历计算的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整 数填写；年龄不足1周岁的，按照实足 年龄的月龄填写，以分数形式表示： 分数的整数部分代表实足月龄，分数 部分分母为30,分子为不足1个月的天 数，如“2 15/30月”代表患儿实足年 龄为2个月又15天。 注意： “2 15/30月”不能写成“2 ½月”-不能利用公约数。

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(七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体 重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新 生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内 第一次称得的重量，要求精确到10克；新 生儿入院体重指患儿入院时称得的重量， 要求精确到10克。 (八)出生地：指患者出生时所在地点。 (九)籍贯：指患者祖居地或原籍。 (十)身份证号：除无身份证号或因其他特 殊原因无法采集者外，住院患者入院时要 如实填写18位身份证号。

二、部分项目填写说明

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二、部分项目填写说明(十一)职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写，共13种职业： 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21. 企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37. 现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70. 无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。根据 患者情况，填写职业名称(不填代码),如：职 员。 (十二)婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分 为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉 伯数字。 【关于9、90的解释：数字代表“其他”,与前者有 很大空间—留出空间，以备新的要求所需。下同】

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二、部分项目填写说明(十三)现住址：指患者来院前近期的常住地址。(十四)户口地址：指患者户籍登记所在地址，按 户口所在地填写。 (十五)工作单位及地址：指患者在就诊前的工作 单位及地址。(十六)联系人“关系”:指联系 人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国 家标准(GB/T4761)填写：1.配偶，2.子，3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。 对于非家庭关系人员，统一使用“其他”,并可 附加说明，如：同事。(不填代码，要填实际关 系)

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(十七)入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院， 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或 其他途径入院。

(填写代码) (十八)转科科别：如果超过一次以上的转 科，用“→”转接表示。 (十九)实际住院天数：入院日与出院日只 计算一天，例如：2011年6月12日入院， 2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 (二十)门(急)诊诊断：指患者在住院前， 由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的 门(急)诊诊断。

二、部分项目填写说明

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二、部分项目填写说明

(二十一)出院诊断：指患者出院时，临床医师 根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门 急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得 出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害 最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾 病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术 进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主 要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断) 外的其他诊断，包括并发症和合并症。

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二、部分项目填写说明【疾病诊断的构成】

病因+部位+临床表现+病理，但并不是 每个疾病诊断都必须含有这些成分，一般 都含有部位+临床表现；有时单一临床表现 也可以作为诊断名称，如：腹痛、发热； 要尽量将上述成分描述清楚，不能只写类 似“心肌梗死”的诊断，“急性”、“慢 性”、部位等直接影响诊断编码。 【疾病诊断的填写顺序：基本原则】 (1)主要治疗的疾病在前，未治的疾 病及陈旧性情况在后。 (2)严重的疾病在前，轻微的疾病在 后。

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二、部分项目填写说明(二十二)入院病情：指对患者入院时病情 评估情况。将“出院诊断”与入院病情进 行比较，按照“出院诊断”在患者入院时 是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定； 3.情况不明；4.无。根据患者具体情况， 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院 前已经钼 …… 此处隐藏：2065字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……