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医疗保险账户（手册/卡号）号： 第 次住院 病案号： 医疗付款方式： 识别号（ID）：

姓名 性别 1.男 2.女 出生 年 月 日 年龄 婚姻 1.未 2.已 职业 出生地 省 市 县 民族 国籍 身份证号

工作单位及地址 电话 邮编 户口/常住地址 邮编 联系人姓名 关系 电话

联系人地址 入院日期 年 月 日 时 入院科室

出院日期 年 月 日 时 出院科室 实际住院 天 转科情况 1.无 2.有

年月日时 转出科室 转入科室

门（急）诊诊断 入院时情况：1.危2.急3.一般 入院诊断

病理诊断：

损伤、中毒的外部因素：

药物过敏： HBsAg HCV-Ab HIV-Ab 0. 未作1. 阴性2. 阳性 诊断符合情况 门诊与入院 入院与出院 术前与术后 临床与病理

临床与影像 0.未作1.符合2.不符合3.不肯定

进修医师 研究生实习医师 实习医师

病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 日期 年 月 日

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检查、手术、治疗、诊断为本院第一例 1.是2.否

随诊 1.是2.否 随诊期限 周 月 年 示教病例 1.是2.否

说明：医疗付款方式 1.社会基本医疗保险 2.农村合作医疗保险 3.商业保险 4.自费医疗 5.公费医疗 6.大病统筹 7.其他