麻醉科医疗质量与安全管理制度、工作职责、评价标准

三级综合医院等级评审麻醉科材料

麻醉质量与安全管理工作职责

一、科室质量控制小组管理职能

1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。

2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。

3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。

5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。

6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

二、诊疗小组质量管理职能

1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进

三级综合医院等级评审麻醉科材料

行常规检查和落实具体改进措施。

2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。

3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。

三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。

三级综合医院等级评审麻醉科材料

麻醉质量与安全管理制度

医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

（一）成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：高宝柱 副组长：武毅 成员：邢金城 华伟 瞿秋

（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：邢金城 华伟 瞿秋 成员：各医疗小组所有医务人员

二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

三级综合医院等级评审麻醉科材料

3.急危重症抢救成功率≥80%；

4.院内急会诊到位时间≤10分钟；

5.甲级病案率≥90%；

6.药品比例≤28%；

7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

8.完成指令性任务比例100%；

9.各种神经组滞成功率≥90％；

10.硬膜外阻滞成功率≥95%；

11.严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤0.04%；

12.年医疗事故发生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.术前访视、术后随访率100％；

15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉记录单书写合格率≥98％；

18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

19.硬膜穿破发生率＜0.6％；

20.抢救设备完好率100％；

21.消毒灭菌合格率100％；

22.麻醉机性能完好率100％；

23.麻醉效果评级标准。

三级综合医院等级评审麻醉科材料

（二）规章制度

1.落实科级质量管理组织建设制度

（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

（2）各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资

三级综合医院等级评审麻醉科材料

质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主任（副主任）医师组织并主持，科主任或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

（7）病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度，杜绝丙级病历。 科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰 科室病案质量控制小组成员：科主任指定人员科室定期进行病案质量分析，将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。

（8）临床用血审核制度：执行临床输血技术规范，输血前完善相关检查，履行告知义务并签署知情同意书，输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。

（9）有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作，

三级综合医院等级评审麻醉科材料

杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施， …… 此处隐藏：4114字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……