NCCN食管癌临床实践治疗指南

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分期

AJCC食管癌TNM分期

原发肿瘤（T）

TX：原发肿瘤不可评估

T0：无原发癌证据

Tis：原位癌

T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层

T2：肿瘤侵及肌层

T3：肿瘤侵及食管纤维膜

T4：肿瘤侵及周围邻近组织

区域淋巴结（N）：

NX：区域淋巴结转移不能评估

N0：无区域淋巴结转移

N1：有区域淋巴结转移；

远处转移（M）：

Mx：有否远处转移不详

M0：无远处转移

M1a：非区域淋巴结转移

M1b：其他远处转移

不同段的 M1a 的定义不同

下胸段：腹腔淋巴结转移者为 M1a，其他部位转移者为 M1b

中胸段：M1a 未指定，非区域淋巴结/其他部位转移者为 M1b

上胸段：颈部淋巴结转移者为 M1a，其他部位转移者为 M1b

TNM 临床分期

Stage 0 Tis N0 M0

Stage Ⅰ T1 N0 M0

Stage ⅡA T2 N0 M0

T3 N0 M0

Stage ⅡB T1 N1 M0

T2 N1 M0

Stage Ⅲ T3 N1 M0

T4 Any N M0

Stage Ⅳ Any T Any N M1

Stage ⅣA Any T Any N M1a

Stage ⅣB Any T Any N M1b

组织学分级（G）：

GX：分级不明

G1：高分化

G2：中分化

G3：低分化

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G4：未分化

NCCN依据分级

1级：NCCN一致通过，基于高水平的证据，推荐是合适的。

2A级：NCCN一致通过，基于低水平的证据包括临床经验，推荐是合适的。

2B级：NCCN未一致通过(但是没有大部分反对)，基于低水平的证据包括临床经验，推荐是合适的。

3级：NCCN大部分反对，推荐是合适的。

所有的推荐都是2A级，除非特别标出。

概述

上消化道肿瘤（源于食管、胃食管连接处和胃）是全球一大健康问题。据估计，2007年美国大约新增36820例上消化道肿瘤病例，约有25150例死亡[1]。在美国，上消化道肿瘤的发生部位有明显变化[2]。在欧洲的某些地方也观察到上消化道肿瘤组织学和位置的变化[3，4]。在西半球国家，最常见的食管癌发生位置是食管下1/3段，常常包括胃食管连接处。

食管癌的流行病学

食管癌（主要为鳞状细胞癌）是全球第九大恶性疾病[5]，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌是发病率差异较大的疾病之一，高发地区和低发地区的发病率相差达60倍。高发地区包括亚洲，南非和东非以及法国北部[8,9]。在美国食管癌少见，仅占所有恶性肿瘤的1％和所有消化道癌症的6％。据估计2007年将有约15560例食管癌新增病例 和13940例病例死亡。

食管癌分为鳞癌和腺癌。在全球食管癌高发区鳞癌最常见，但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见的食管癌，如北美洲和许多西欧国家。然而，鳞癌越来越少，大约占美国和西欧食管恶性肿瘤的30%。腺癌主要发生在白种人。食管鳞癌男性多于女性，而且白种男性发病率在上升，然而，腺癌在所有种族的男性女性中都在升高。

鳞癌的主要高危因素为吸烟、饮酒。戒烟后发生食管鳞癌的风险在降低。另外，食管鳞癌病人常常有呼吸消化道肿瘤，如头颈部和肺部肿瘤病史。吸烟是腺癌的主要高危因素而饮酒只是中等危险因素。不像鳞癌、腺癌的发生风险在戒烟多年后仍然不变。

至今腺癌的最大的高危因素是胃食管反流性疾病和Barretts食管，胃食管反流疾病是常见的发病因素，30％西方人已受到影响[15]。胃食管反流和体重指数有关。Barretts食管是腺癌发生最大的高危因素，它是一种化生即食管正常鳞状上皮被柱状或腺上皮取代。大约62％的食管癌患者已证明为Barretts食管。确定为柱状上皮的腺癌占生物化学中的10%到64%，是普通人群的四十倍。

总之发生食管癌的高危因素包括年龄，男性，高加索人种，特殊的上皮类型，体重指数，胃食管反流的病史。

分期

食管癌新的分期在AJCC（美国癌症联合委员会）原有TNM分期基础进一步修改而来的。很明显，病人预后与初诊时的临床分期相关。但是与生存期最相关的是和术后病理分期有一定关系。尽管术后病理是最准确的分期，然而较好的包括内镜超声检查在内的影像学技术的应用提高了临床前的分期。F-18标记的氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描术（FDG-PET）对远处淋巴道和血液转移的检测可能有用。PET/CT检查的精确度更高。 在北美和西欧许多国家，因为发病率低，没有开展早期食管癌筛查工作，食管癌一般都在晚期才得到诊断。诊断时，近 50% 的病人已经超出肿瘤原发灶局部，超过60%的病人局部病灶不能完全切除，近70-80%切除标本在区域淋巴结出现转移。因此，临床医生新确诊的病例往往都是已接近晚期。

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手术

对可切除疾病来说，外科手术是标准处理方法。随着食管癌的发病率，尤其是远端腺癌发病率的明显增高，希望继续对早期食管病变进行检测诊断，这样可以手术切除的病人也相应增多。

外科结果

由于术前分期水平、病人选择、手术相关的支持治疗的发展，食管癌的手术治疗主要进展之一就是与手术治疗相关的死亡发生率明显降低。食管癌患者的手术安排可能包括术前分期，根治性切除和故息性治疗。手术目的是尽量达到R0切除。对那些术前已明确不能完全根治的病人或晚期患者，应尽可能避免故息切除，而采取非手术的综合治疗模式。最近的随机临床实验说明，术前放化疗（小规模实验，9781）和术前化疗（胃癌试验）显著的提高了不可切除的食管和胃食管癌的生存率。

Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期病人有潜在切除可能。现代术前分期包括食管超声，PET或PET/CT和分子生物学技术提高了预后、手术病人选择条件以及总生存率。一项最新研究表明：血清C－反应蛋白水平，体重变化以及治疗前的TNM分期能综合用来预测食管癌患者的预后。C－反应蛋白在常规用于初步分期之前，还需要进一步研究。治疗前体重减轻证明是一个已知预后不良因素。

外科原则

所有行食管切除的病人都要评估身体状况。选择手术病人包括评估他们一般情况（即是否能忍受大的腹部和/或胸部手术）和肿瘤的发展程度。病人如同时伴有其它器质性疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，认为没有手术指征，但若采用姑息性介入治疗，患者会更多受益。然而，大多数早期病人能够耐受手术。

选用内镜超声、胸腹部CT和PET-CT进行临床分期应该在外科评估可切除性之前，淋巴结切除可以采用标准或更先进的技术。最少要切除和评估15个淋巴结以进行淋巴结分期。

对身体条件符合局限切除的食管癌或贲门癌，应该首选食管切除术。应该在经验丰富的食管癌中心进行。外科医生根据经验选择不同的术式。可接受的术式包括经胸食管切除术，吻合口在胸或颈部；经膈食管切除术，吻合口在颈部；微创食管切除术，吻合 …… 此处隐藏：12565字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……