医疗机构病历管理规定培训

医疗机构病历管理规定培训医务部 申诗明

修订背景 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料

客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条 例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫 生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病 历管理规定》(以下简称《规定》),对规 范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法 权益起到了重要作用。

修订背景

随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的 深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。 为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代 化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下 发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征 求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个 省(区、市)卫生厅局(卫生计生委)医政处的意 见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管 理规定》。

修订原则 修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，

同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改 革有关精神，体现了新形势下病历管理工作 的新要求，并与近年出台的相关法律法规等 做好衔接。

概述 2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共

23条，未划分章。 2013版规定分成7章，共32条，从总则、病 历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、 保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰 的规定。

第一章 总则 第一条

为加强医疗机构病历管理，保障医 疗质量与安全，维护医患双方的合法权益， 制定本规定。

制定《规定》的目的

第一章 总则 第二条

病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历归档以后形成病案。

病历的定义

第一章 总则 第三条

本规定适用于各级各类医疗机构对病 历的管理。

《规定》的适用范围

第一章 总则 第四条

按照病历记录形式不同，可区分为纸 质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具 有同等效力。

增加电子病历管理相关内容，体现新形势下

病历管理工作特点。

第一章 总则 第五条

医疗机构应当建立健全病历管理制度， 设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负 责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估 与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的 质量管理。

明确了医疗机构内管理病历质量的部门

第一章 总则 第六条

医疗机构及其医务人员应当严格保护 患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的 泄露患者的病历资料。医疗机构及其医 务人员应当对患者的隐私

保密。泄露患者隐 私或者未经患者同意公开其病历资料，造成 患者损害的，应当承担侵权责任。

《侵权责任法》第六十二条

案例某医院肛肠科医生李某，在给患者庄某做检查时发 现其患有尖锐湿疣，某次李某与其朋友石某吃饭时， 听石某对患者很是不满，便随口说出庄某患尖锐湿 疣的事。 不久，李某拉到法院传票，庄某以李某侵犯其名誉 权为由其告上法庭。 法院经审理后认为：李某利用其职业身份所获得的 他人隐私并未经病员同意泄露给第三方，给该病员 造成了精神损害，判决李某败诉并承担赔偿责任。

泄露患者隐私的九条途径

1. 医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”; 2. 化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露； 3. 医学观摩未经病人同意隐私变成活教材； 4. 床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私； 5. 以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私； 6. 少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私； 7. 病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发 生病人隐私泄露； 8. 电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不 注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐 私被泄露； 9. 少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的 病人隐私内容，予以宣扬。

第二章 病历的建立 第七条

医疗机构应当建立门(急)诊病历和住 院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标 识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当 将病历标识号码与患者身份证明编号相关联， 使用标识号码和身份证明编号均能对病历进 行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电 子页码。

第二章 病历的建立 第八条

医务人员应当按照《病历书写基本规 范》、《中医病历书写基本规范》、《电子 病历基本规范(试行)》和《中医电子病历 基本规范(试行)》要求书写病历。

病历书写应符合书写规范的要求。 格式、时限、准确、真实、签名。

第二章 病历的建立

第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、 医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术 安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记 录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病 危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治 疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会 诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查 报告单、医学影像检查资料。