2012.08锁骨骨折护理查房

锁骨骨折护理查房

2012.8.24

简要病史

姓名：XX 性别：女 年龄：23岁 婚姻：未婚 入院时间:2012年7月29日17:00时 T :37.6 P:93 次/分 R:23次/分 BP:100/60mmhg 身高:159 cm 体重:40kg 入院方式：步入病房 主诉:因骑车跌倒致右肩锁部受伤，当即感疼痛剧烈伴活动 功能障碍1小时。由家人送入我院，门诊医师摄X片示： 右锁骨中断骨折，向上成角移位。建议手术治疗患者及家 属同意，予以收治入院。病程中无昏迷，抽搐，呕吐，无 胸闷，呼吸困难等症状，二便未见异常。

体格检查

辅助检查：X片示:(2012.7.29本院)右锁骨中段骨折，向上成 角移位。 体格检查：舌象和脉象：舌淡，苔薄白，脉 弦。专科情况: 右肩锁中段明显肿胀，畸形，压痛（+），活动障碍，右 上肢末梢血远良好，皮肤感觉存在，右上肢无麻木，胸廓 挤压（-） 辅助检查：表抗阳性、生化及心电图正常 诊断：中医诊断：疾病诊断：右锁骨骨折 证候诊断：气滞血瘀 西医诊断：右锁骨骨折 中医辩病辩证依据;患者，跌导致伤，骨断筋伤，损失经筋 脉络，阻断气血运行，致气行阻滞，血循淤阻，气血远行 不利，故肿痛，活动障碍，舌红，苔薄白，脉弦。综合辩 证为右锁骨骨折之气滞血瘀症。

护理评估

既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核， 高血压，糖尿病等病史,无输血史 家族史：无 过敏史：无 食物过敏史:无 入院诊断:右锁骨中断骨折 舌苔：舌淡，苔薄白 脉象：弦脉

诊疗护理计划

2012.7.29 1 .中医骨伤科护理常规 2. 二级护理 3. 软食 4 协助完善相关检查 5. 右肩“8”字绷带外固定，择日手术治疗 6. 西医给予止痛，消肿等对症处理。中医予活血化瘀行 气止痛，桃仁四物汤加减治疗，方药如下： 红花10g桃仁10g川穹10g生地10g赤芍10g乳香6g没药6g 当归10g泽兰10g甘草6g水煎每日一副，分两次服用 7. 完善术前准备：备皮、术前禁食6h、做健康指导及心 理疏导 8. 协助生活护理 9.术后制定护理计划和措施

手术过程

手术时间:2012-7-31 8:00术前半小时给予安定10mg、东 莨菪碱0.3mg肌肉注射。术时8:45-9：45 术中诊断：中医诊断:右锁骨骨折-气滞血瘀 麻醉方式：右臂丛神经阻滞麻醉 手术方式：右锁骨骨折切开+钢板内固定术 手术简要经过：待右臂丛麻醉出效后，取平卧位，稍垫高右 肩，常规消毒铺巾，取右锁骨中断为中心，做直切口长约 6cm，切开皮肤，皮下组织，筋膜，电刀电切止血，见骨 折为锁骨中断横断骨折，切开骨膜，部分剥离，清除淤血， 将骨折手法复位满意，持骨器固定，取6孔右锁骨解剖钢 板，塑形满意后，放置于锁骨骨面上方，分别钻孔