第七讲 结缔组织病和风湿性疾病

常见病

类风湿关节炎 (Rheumatoid Arthritis,RA)

常见病

免 疫

免疫：生物体能够辨认自我与非我， 对非我做出反应以保持自身稳定的功 能。包括抗感染免疫和抗非感染免疫。 (1)抗感染免疫： a.定义：生物体抵抗病原微生物及其 毒性产物的能力即防御功能 b.内容：阻止入侵、抑制或消灭病原 微生物的生长繁殖、排除或破坏有害 产物、修复受损功能和结构 c.分类：非特异性免疫：屏障结构、 吞噬作用、自然杀伤细胞(NK)、 体液因素 特异性免疫：体液免疫、细胞免疫

常见病

免疫是机体对抗原的应答反应。 这种应答是由机体的免疫系统执行的。即：

免疫防御、免疫监视、免疫耐受和免 疫调节，以保持机体内环境稳定。

而免疫调节是由多因子参与的复杂的生物学 现象。分为分子水平、细胞水平、整体和群 体水平。 涉及的主要因素包括：抗原、抗体、信号传 导分子、免疫活性细胞和神经内分泌系统等。 任何一个调节环节的失误，均可引发全身的 或局部免疫应答的异常，破坏机体的自稳状 态，最终导致自身免疫疾病、过敏、持续感 染和肿瘤等疾病发生。 因此，基础免疫学发展极大的推动了风湿性 疾病的病因，发病机制研究的进步，并且为 其诊断和治疗提供了许多更有效手段。

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(2)机体免疫病理作用： a.变态反应(hypersensitivity) 变态反应也叫超敏反应，是指机体对某些 抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激 时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组 织细胞损伤为主的特异性免疫应答。

I型变态反应：速发型，过敏，不破坏组织、 细胞 II型变态反应：细胞膜表面抗原改变 III型变态反应：免疫复合物形成，如链感后 肾炎 IV型变态反应：迟发型，细胞型，淋巴因子 损伤细胞 b.自身免疫病 交叉抗原，改变自身抗原 c. 免疫缺陷病：继发性，如 HIV

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概述

类风湿关节炎(RA)是一个累及周围 关节为主的系统性炎症性自身免疫病。 主要表现为慢性、对称性、进行性多 关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管 翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导 致关节破坏，最终关节畸形和功能丧 失 RA多见于中年女性 60%~70%的RA患者在活动期血清中 出现类风湿因子(rheumatoid factor, RF)

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病因

尚不完全清楚 (一)感染因子： 改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达 活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞 因子 分子模拟(molecular mimicry) (二)遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向 易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以 外的某些基因被证明 与RA的发病、

发展有关，即RA是一个多基 因的疾病

常见病

发病机制 机体免疫功能异常

抗原(Ag)进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细 胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复 合物 关节炎等炎症病变 抗原(Ag) 滑膜的巨噬细胞活化，

Th细胞浸润 IL-2、IFN-γ、TNF-α、 IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程

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病 理

RA的基本病理改变 滑膜炎(synovitis) 急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润 慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质 层大量炎症细胞浸润，微血管新生， 血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏 关节外病变的病理改变 血管炎 (vasculitis)

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临床表现

80%患者35~50岁发病，女:男 =3:1 起病缓慢、隐匿，少数急剧

呈慢性病程、反复发作

一般症状有低热、乏力、全身不 适、体重下降等 关节炎特点：主要累及小关节， 尤其是手的对称性多关节炎

常见病

晨僵(morning stiffness)

持续时间较长，见于95%以上的 患者，是病情活动指标之一 对称性、持续性 因关节腔内积液、关节周围软组 织炎症或滑膜肥厚引起 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、 屈曲畸形等

疼痛(pain)、压痛(tenderness)

关节肿胀(swelling)

关节畸形(joint deformity)

常见病

梭形肿胀

尺侧偏斜

天鹅颈样畸形

峰谷畸形

常见病

特殊关节表现

颈椎受累 颈痛、活动受限，脊 髓受压 肩、髋关节受累 局部疼痛和活 动受限，很难发现肿胀 颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼 痛加重，甚至张口受限

常见病

关节外表现1. 类风湿结节(rheumatoid nodules) 多位于关节隆突及受压部位的皮下， 提示RA病情活动 2. 类风湿血管炎

可出现在任何系统3. 肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎类 风 湿 皮 下 结 节

常见病

4.心脏损害

心包炎是最常见的心脏受累表现

5.胃肠道表现

上腹痛、恶心、黑便等，应注意 抗风湿药物的损伤抗风湿药物可能引起肾损害；长 期RA可并发淀粉样变性

6.肾损害

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7.神经病变

脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病 变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压 引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变 引起

8.血液系统病变

贫血、白细胞减少、血小板增多或减少

常见病

实验室和其他检查

血常规(blood routine)

轻至中度贫血。活动期可有血小 板增高

红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)

观察疾病活动性和严重性的指标

C反应蛋白(C reactive protein,CRP)

观察疾病活动性和严重性的指标