住院、门(急)诊病历、门急诊处方质量考核评分标准(鄂卫办发[2009

住院、门(急)诊病历

湖北省卫生厅办公室文件

鄂卫办发〔2009〕118号

省卫生厅关于成立湖北省 病历质量控制中心的通知

各市、州、直管市、林区卫生局，部、省属医疗机构： 为了加强医院病历管理，提高病历书写质量，保证医疗质量和医疗安全，省卫生厅决定成立湖北省病历质量控制中心。该中心挂靠华中科技大学同济医学院附属同济医院，由彭兆丽同志任中心主任，何艺同志任办公室主任。中心设立专家组，聘请部、省属医院及三级医院从事医疗质量和病历质量管理专家组成。中心主要职责是在省卫生厅的领导下，承担全省医疗机构病历质量的监督管理、质量控制、人员培训和业务指导等工作。

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附件：1、《湖北省病历质量控制中心管理办法（试行）》 2、《湖北省住院病历质量考核评分标准（2009）》 3、《湖北省门（急）诊病历质量考核评分标准（2009）》 4、《湖北省门（急）诊病历质量管理考核评分标准（2009）》 5、《湖北省门（急）诊处方质量考核评分标准（2009）》 6、湖北省病历质量控制中心专家组成员名单

二○○九年八月四日

主题词：病历 质量控制 通知 抄 送：卫生部 湖北省卫生厅办公室 2009年8月6日印发

共印10份

住院、门(急)诊病历

附件1：

湖北省病历质量控制中心管理办法

（试行）

第一章 总 则

第一条 为了提高湖北省医疗机构病历书写质量，促进全省医疗机构病历科学化、法制化、规范化、标准化管理，根据卫生部《处方管理办法》、《病历书写基本规范（试行）》的规定，制定本办法。

第二条 成立湖北省病历质量控制中心（以下简称病历质控中心），在省卫生厅的领导下，承担全省医疗机构病历质量的监督管理、质量控制、人员培训和业务指导等工作。

第三条 本办法所称病历是指患者在门诊、急诊就诊和住院期间的全部诊疗、护理资料，包括文字、符号、图表、影像，切片等资料的总和，是病人本人或他人对其病情主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律效力的文件。 第四条 本办法适用于二级及以上医疗机构。

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第二章 机构组成和管理

第五条 病历质控中心在湖北省卫生厅领导下，依托湖北省医院协会病案质控专业委员会和华中科技大学同济医学院附属同济医院开展工作。中心下设专家组和办公室，设组长（由中心主任兼任）1名，副组长6名，成员29名，专家组成员每4年换届1次。病历质控中心办公室作为常设机构，设办公室主任1名，秘书1名，负责质控中心的日常工作。

第六条 病历质控中心实行主任负责制，每年底向湖北省卫生厅报告工作情况及全省医疗机构病历质量监测和评估情况。

第三章 工作任务与职责

第七条 病历质控中心是开展医疗机构病历质量管理与监督工作的业务技术机构，其工作职责包括：

（一）负责修订《湖北省医疗机构病历书写规范》，规范病历文书书写及统一相关医疗文书格式与要求；制定《湖北省住院病历质量考核评分标准》、《湖北省门（急）诊病历质量考核评分标准》、《湖北省门（急）诊病历质量管理考核评分标准》、《湖北省门（急）诊处方质量考核标准》，以及省卫生厅交给的其他标准的制定。

（二）在全省范围内组织病历书写规范培训及病历质量考核

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标准培训。

（三）开展病历质量单项评审工作。

（四）定期开展医院内病历质量控制评估和医院间的病历质量考核，拟定全省二级以上医疗机构病历质量状况评估报告书和病历质量控制意见书，为省卫生厅决策提供可靠依据。

（五）收集国内、外病历质量管理新信息、新动态、新方法，组织病历质量学术研讨会开展国际学术活动，扩大对外交流。 （六）定期召开病历质控中心工作会议，研究解决病历质量问题。

（七）承担省卫生厅交办的其他各项工作。

第四章 考核方法

第八条 根据《湖北省医疗机构病历书写规范（2008版）》、《湖北省住院病历质量考核评分标准（2009）》、《湖北省门（急）诊病历质量考核评分标准（2009）》、《湖北省门（急）诊病历质量管理考核标准（2009）》《湖北省门（急）诊处方质量考核评分标准（2009）》对医疗机构病历质量进行考核。 第九条 考核方法 （一）院内考核

各级各类医疗机构要定期开展院内病历书写质量考核工作，考核结果要作为医务人员年度考评的重要指标。

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（二）院间考核

对全省医疗机构病历书写质量进行分级分类考核，考核采取专项评审与综合评审相结合的形式。考核结束后，省病历质控中心将对检查结果进行分析和通报，并组织专家进行病历质量分析点评会，对病历质量存在问题的医疗机构要责令限期整改，并再次组织复查。

第五章 内部管理

第十条 加强病历质控中心的内部管理工作。质控中心每年对全省病历质量管理、培训、督导数据和情况进行整理，分析全省病历质量的现状及发展趋势，提出建设性的意见和改进措施，写出质量评价报告于当年年底上报省卫生厅。

第十一条 病历质控中心的财务管理按照省财政厅、省卫生厅的有关财务规定执行。

（一）病历质控中心在前一年的11月底前提出下一年的经费预算情况，并报送省卫生厅主管部门备案；

（二）病历质控中心的专项经费主要用于中心日常办公开支，开展质量管理培训、督查、评审所发生的直接费用开支。 （三）中心的财务报销：由包括中心主任在内的两人及以上成员签字、财务审核报销。

（四）每年年终要将财务支出情况由中心办公室主任书面报

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告卫生厅主管领导并接受审核。

第六章 附 则

第十二条 病历质量考核标准如与卫生部标准不一致时，应按卫生部要求执行。

第十三条 本办法由省卫生厅负责解释。 第十三条 本办法从颁发之日起执行。

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附件2：

湖北省住院病历质量考核评分标准(2009)

医疗机构名称： 抽查时间： 年 月 日

项目

质 量 要 求

缺 陷 及 扣 分

扣分原因

1.病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名

不符要求一处扣0.5分

的症状、体征、疾病等可以使用外文

涂改(涂、刮、粘、贴、擦)一处扣10分；2.严禁涂改、伪造病历

扣26分 3.修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范，一处扣2分 4.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等)

病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处扣

0.5分

书写

各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处

基本 5.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字 …… 此处隐藏：9242字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……