妇科护理病例采集及书写_ppt

第十四章 妇科护理病历

马迪

一、护理评估(一)病史采集方法 (二)病史内容1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史 婚姻史、既往史、个人史、

妇产科常见主诉1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕

月经周期的表示方法 月经期 初潮年龄= 初潮年龄= —————— 绝经年龄 月经周期 生育史的表示方法 足月产、早产、 足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 早流存 孕2产1(G2P1)

(三)生理评估内容

1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 外阴检查 阴道窥器检查 双合诊、 双合诊、三合诊 直肠直肠-腹部检查

妇科检查

双 合 诊

记 录外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； 外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； 阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、 阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、 肿、接触性出血、举痛等。 接触性出血、举痛等。 子宫：位置、大小、硬度、活动度、 子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 附件：有无块状物、增厚、 附件：有无块状物、增厚、压痛等

(四)心理社会评估 1、病人对健康问题和医院环境的感知 2、病人对疾病的反应 3、病人的精神心理状态

妇科常用的特殊检查1、白带镜检 白带镜检方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片， 方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立 即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。 即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。 目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查 目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检， 阴道致病菌及阴道清洁度。 阴道致病菌及阴道清洁度。

2、宫颈刮片方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周， 方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周， 轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中， 轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴 氏染色，查瘤细胞。 氏染色，查瘤细胞。 目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊 目的：是发现早期宫颈癌的重要方法， 常规检查或防癌普查。 常规检查或防癌普查。

3、宫颈活体组织检查在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检， 在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即 12点处取材 点处取材。 在3、6、9、12点处取材。

4、诊断性刮宫及分段刮宫方法： 方法：以1:1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和 1000新洁

尔灭液消毒外阴， 新洁尔灭液消毒外阴 酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度， 酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度， 然后用小刮匙沿宫腔四壁、 然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地 刮除全部内膜，刮出物均送病检。 刮除全部内膜，刮出物均送病检。