等级医院评审职能部门督查表

医院职能部门督查内容

医院职能部门督查强化表

医院职能部门督查内容

6.4.1.5

【B】有人员紧急替代机制，主管 职能部门对人员紧急替代机制监督 检查 【C】【A】职能部门为每位卫生

6.4.2.1

专业技术人员建立个人技术考评 档案， 并监管卫生专业技术人员履 职情况。 【A】职能部门对管辖范围内的外 来短期工作人员进行监管，有详细 的监管记录，有工作质量追踪与成 效评价。 【C】有职能部门负责具体组织实 施继续医学教育。

6.4.2.2

6.4.3.3

6.4.5.1

【C】 有职能部门负责职业安全管理， 主管的职能部门有监管记录。 【B】职能部门对政府采购目录外 药品及高值耗材采购有严格管理 和审批程序。 【B】将医德医风的要求纳入各级 各类医务人员和窗口服务人员的 岗位职责， 并对各级各类人员履职 督查和考核。

6.6.5.1

6.7.1.2

医院职能部门督查内容

6.7.1.3

【B】 1.严格执行首诊负责制、危重病人 抢救制度和转诊转院等核心制度， 文明行医，严禁推诿、拒诊病人。 2.医务人员熟悉相关核心制度与规 范要求。 对上述工作进行督导检查。 【C】 对全体员工， 尤其重点部门、 重点人员进行廉洁自律及警示教 育， 有廉洁自律工作的自查和督查 【C】 对员工医院价值取向的培训和教育

6.7.3.1

6.7.4.2

6.8.4.3

【B】 职能部门依据相关标准和规范对医 疗废物处置和污水处理进行监管。

6.8.5.1

【A】 有职能部门对安全保卫工作进行 监管，并有持续改进成效。

6.8.7.3

【A】 加强危险品管理，职能部门有根据 监管情况进行整改的措施并得到落 实

医院职能部门督查内容

6.9.4.1

【B】职能部门建立对医疗器械临 床使用安全监测和安全事件报告分 析、评估、反馈机制，根据风险程 度，发布风险预警，暂停或终止高 风险器械的使用 【A】 职能部门根据监管和考核情况对全 院设备 操作 和维 护情 况的 分析 报 告，规范使用，减少误操作，提高 设备的使用周期。 【B】 职能部门对急救类、生命支持类装 备完好情况和使用情况

进行实时监 管。 【B】 职能部门职责明确， 对高值耗材 (包 括植入类耗材)和一次性使用无菌 器械采购与使用情况监督检查。 【B】 职能部门对所收集的院内、外对医 院服务 意见 和建 议进 行分 析和 反 馈，有持续改进措施并得到落实。

6.9.5.1

6.9.6.2

6.9.7.1