妇科手术知情同意书

妇科手术知情同意书患者姓名： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 性别： 年龄： 病历号：

手术潜在风险和对策： 医生告知我如下 手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能

没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我 手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至 危及生命。 3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命； 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症， (如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输 尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等) ; 5)我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上 这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6)我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 4、禁忌症： 1) 患有脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 2) 患有呼吸并发症：如肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、弥漫性血管内凝血(DIC)等； 3) 患有心脏并发症：心律失常；心衰者； 4) 患有尿路感染及肾衰者； 5) 患有脑并发症：脑血管梗塞、癫痫者； 6) 患有精神病及其它精神问题者； 7) 患有因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下 肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡者；

宫颈糜烂、利普刀(LEEP)术后注意事项： 1、为保障术后伤口完整修复愈合，两个月内严禁房事，来院复查后，方可恢复性生活。 2、保持外阴清洁卫生，禁洗盆浴。 3、禁辛辣刺激食物一个月，禁骑自行车一个月。 4、7-10 天白带、水样分泌物增多，三周内出现血性分泌物增多，属正常现象。 5、10-15 天左右出现出血现象，必须来院治疗。 6、次月月经干净后 3 天，来院复查。 7、术后抗炎治疗 3-5 天。

患者知情选择： O 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在 的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 O 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调

整。 O 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 O 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 O 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗 废物处理等。

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如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 医生陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其 它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 与患者关系 签名日期 年 月 日

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