何礼贤教授谈“临床抗菌治疗的新策略”

抗生素

何礼贤教授谈“临床抗菌治疗的新策略”

丁香园：何教授，您好，欢迎接受丁香园的专访。对于临床越来越严重的细菌耐药性的挑战，目前临床抗菌治疗有哪些新策略？

何礼贤教授：第一个策略是“处方集”或叫限制处方用药，规定某几种感染性疾病只处方某几种抗生素，其它都不能用，这样就限制了抗生素的使用。一个地区一个医院甚至更大范围之内，有了“处方集”这样一种规定，面对某些感染疾病只能使用部分抗生素，这样就在很大程度上限制了抗生素的不合理使用。随着抗生素使用的减少，局部地区的耐药率可以得到减少。但是现在还缺少更大规模更大地区的试验来证明这样一个策略的实际效果。理论上减少抗生素的使用会有效降低耐药率。但是很多研究表明结果并不是和我们预期的那样。也就是说你控制了耐药，抗生素处方量减少，细菌耐药率并未降低。从总体上来说限制处方用量可以降低细菌耐药程度。但是，这个过程可能很慢，也有某些特殊情况，并不一定都表现出完全积极的作用。不管怎么说限制处方用量是现在临床上降低细菌耐药的还是被普遍认可和倡导的一个策略。

第二个策略叫处方点评和反馈，临床医生对于抗生素处方由临床药师或者感染病专家对处方进行审查，将处方的合理性意见反馈给科室甚至医生个人，促进其工作的改进。但是这种办法需要很有造诣的临床药师去开展，另外感染科的专家去做这个工作的话可能也需要花费很大的精力，在人力和安排上都是有困难的。所以这种方法虽然可作为一种策略，但执行起来投入的人力比较大。这个策略国内现在也都在做，但是还需要更多的总结经验，怎么来真正的将这个工作做好，解决客观上存在的一些问题。

第三个策略就是“循环用药”策略。在一段时间当中，规定只能使用一、两种抗生素，其它不能使用。过一段时间另外一、两种抗生素，过一段时间再换，接下去再换回原来的抗生素。这样就使得同种抗生素不会长时间持续使用下去，这种方法理论上可以降低抗生素的选择性压力。但研究的结果不是很一致，数据也存在一些问题。对于这种策略有没有实际性的意义，大家基本上还是持否定态度的。因为这当中还涉及到抗生素周转的周期的问题，间隔的时间这些还无法确定。而且这个办法降低耐药是怎么样一个机制，还不太清楚。

另外一个策略就是“降阶梯治疗”策略。对于一些危重病人，一开始不知道病原体是什么。如果抗生素不能覆盖这些病原体，就会对预后造成很大的影响。所以在目前耐药率比较高的情况下，对于一些重症感染病人，强调一开始选择一种能覆盖常见致病菌，不容易产生耐药的抗生素，形成初始的联合治疗的方案，把可能耐药的病原体和可能发生的耐药问题都考虑到，这就是所谓的“重锤猛击”。这样初始的联合治疗方案治疗三天以后，细菌学的检查结果出来了，针对这个方案治疗的效果以及微生物检查的病原学诊断结果，再做一个重新的评估，如果是一个确定的一种病原体，前面使用的抗生素也是有效的，临床体温在下降，并且已经基本上稳定下来了，那就把那些不必要的抗生素都停掉，只保留一个针对确定病原体的抗生素，这就是所谓的“降阶梯治疗”策略。降阶梯治疗在提出后也是有很多不同的意见，最大的一个问题就是一开始就是用这样广谱覆盖的治疗，就很可能造成抗生素的过度使用。后来随着大家对这个问题的逐步理解，认为这样一种策略还是可行的。但是随即出现了一个问题，就是把这个策略扩大化了，不是很危重的病人也使用了这种策略，在一定程度上造成抗生素的过度使用。对于这个策略大家的总的一个评价是确实能够改善病人的预后，再者也节省了医疗费用，第三个也减少了病人复发，以及耐药菌的形成。但是这个还必须结合临床

抗生素

具体情况，当地的耐药情况来选择最初的治疗，而不是盲目地去提倡一个“重锤猛击”。这个策略归根到底还是依赖临床医生自身经验对病情的判断以及队抗生素治疗的基本认识来决定治疗方案。这个策略应该说还是有它的积极意义的。

除此之外，现在还提出“短程治疗”。过去抗生素使用疗程没有很多循证医学的证据，这个疗程是专家提出来的，大家认可的。但是事实上有些情况下，这些疗程可能设置的太长，增加了抗生素的暴露时间，这个也是造成了耐药率升高的重要原因。所以现在提出适当的情况下要缩短用药疗程。比如慢性阻塞性肺病急性加重，疗程可以缩短到三天，社区获得性肺炎疗程可以缩短到五天，医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎疗程可以缩短到七-八天。这样缩短疗程以后，大家最担心的就是会不会增加感染的复发，治疗能不能彻底。但是研究证明病情复发的机会没有增加。缩短疗程带来的治疗效果好坏，还需要更多的研究去证实。不同的疾病，不同类型的细菌，所需的疗程可能还是不一样的。比如一般像肺炎链球菌、肠杆菌科的细菌，疗程像上面讲的那样就可以了，如果是绿脓杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）疗程可能需要两周或三周，甚至更长一点儿的时间。因此说，短程疗法被大家普遍接受，还需要一个过程，不能千篇一律。

丁香园：看到您在会议上提到“处方多样化”这个理念，请您具体阐述一下？

何礼贤教授：“处方多样化”这个策略也是针对前面提到的这些策略的实际效果还不是很满意，也就是到现在还没有找到一种很有效的抗生素管理的办法。因此大家从抗生素的选择性压力出发提出抗生素处方多样化。就是对于某一类感染，可以有多种抗生素可以选择，我们不会像处方集规定的那样，只限用1-2种抗生素。比如社区获得性肺炎，有五、六种抗生素可选，不去规定非得使用哪两种，这样就分散抗生素选择性压力，减少抗生素的耐药机会。因为你集中使用一两种抗生素，必然会造成抗生素的耐药。对抗生素的需求的总量是一定的，分散使用的话，每种抗生素的量就不会很多，这样的话就不会超过耐药选择性压力的标准，就能避免耐药。在病房，同一类疾病选择不同抗生素；在医院范围之内，不同病房之间，使用的抗生素也不完全一样，医院跟医院之间也可以不完全一致。这样的话可以使更多的有效的抗生素都能够得到使用，而通常推荐的那些抗生素也保持在一定的用量范围之内，避免用量过快增长，造成选择性压力过大。处方多样化策略似乎回到了一个原点，就是由医生来决定处方，而不是制定出某些办法来限制医生在抗生素使用上的主动性，当然这个策略实行的前提条件还是要提高医生应对感染性疾病时的处置能力，这样处方多样化的策略才能做的比较好。否则还是会造成抗生素使用不当或过度使用的路上去。处方多样化目前看来还是大家比较认可和推崇的一种方法。

丁香园：对于多重耐药菌的治疗，一直是让临床医生头痛的问题，比如对于铜绿甲单胞菌的治疗，有报道采用四代头孢（如头胞噻利）与阿米卡星联用，会有较好的效果。您是怎样看待多重耐药菌的治疗这个问题的？在考虑可能为多重耐药菌感染的患者的初始用药，请谈谈您的意见和建议？

何礼贤教授：抗生素联合使用主要是适用于复合感染，就是混合感染，还有就是病原菌诊断不明确的重症感染，第三个就是为了避免某些抗生素的副作用。如果抗生素联合使用的话，每种抗生素的用量就可以适当减少。另外联合用药，就是防止细菌耐药的增加。像结核病的治疗一般都是联合用药。而对于普通细菌联合用药到底能不能降低耐药率，从理论上说是可以的，但是实际上研究结果并不都十分确定。很多研究认为联合使用抗生素，并不能减少耐

抗生素

药。现在联合使用实际主要是针对 …… 此处隐藏：5140字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……