手法复位同意书

骨折手法复位、石膏（夹板）外固定术知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 岁 联系电话： X片：

诊断：

经请示上级医师，拟行骨折手法复位＋石膏（夹板）外固定术，现将手术风险、术中术后可能发生的并发症等问题详列如下：

1、局部麻醉注射可能引起过敏、损伤骨折周围神经血管，影响患者功能，严重可危及生命。

2、复位术中疼痛剧烈，患者出现休克表现而危及生命，需要紧急抢救。

3、首次复位效果不佳，需要再次手法复位、甚至需要手术开放复位内固定治疗可能，或因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。

4、骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。

5、手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成周围神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。

6、手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。

7、骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。

8、骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。

9、虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。

10、石膏(夹板)外固定必须术后照片，定期回创伤科门诊复查，服从医师康复指导。

谈话医师： 2009年 月 日

经谈话医生详细解释，本人（或法定代理人、或近亲属、或关系人）对以上内容已经理解，知道手术及围术期的风险，但为了解除本人（病人）的病痛，愿意与医生共同承担风险，同意（或要求）手术治疗。本人（或法定代理人等）还郑重授权医师在实施手术中，如出现术前无法预料告知的特殊情况，为了抢救本人（病人）的生命或为了本人（病人）根本利益，医师可根据具体情况，而采取必要的救治措施。

患者签名： 患者代理人签名： 与患者的关系：

年 月 日 年 月 日