2013心房颤动抗凝治疗中国专家共识

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心房颤动抗凝治疗中国专家共识

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据，我国30

岁至85岁居民中房颤患病率为0.77% [1,2]。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原

因，而脑卒中是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率（约

5%）是非房颤患者的2~7倍[3-6]。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中

的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有

助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1, 2]。进

一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对

于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口

服抗凝药物已经或即将应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为规

范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血

管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、

中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和心律失常联盟（中国）

组织国内专家制定了此专家共识。

一 房颤患者血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时出血性并发症的风险

增加。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓

塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒

中的风险与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治

疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如

表1所示[8]。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。

若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤

患者CHADS2评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（75mg—100mg, qd）治疗。CHADS2

评分为0分时一般无需抗凝治疗。

虽然已有确凿研究证据表明，对血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治

疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的

患者中，多数未系统监测国际标准化比率（INR），或INR保持在无效水平。导致这一现

状的原因是多方面的，主要原因可能是临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足

以及对华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧。实际上，只要遵照相关指南原则正

确掌握适应证并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其相关并发症的风

险。

二 房颤患者的抗凝治疗

1． 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用

60余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发

挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的活化等环节发挥抗凝作用。只

有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的

最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。

1.1 研究证据

迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者脑卒中一级预防与二级预防

中的作用，结果显示在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以

有效降低缺血性卒中的风险，其疗效显著优于安慰剂、阿司匹林以及阿司匹林联合氯吡格

雷[9-11]。包括中国人群的临床对照研究的荟萃分析表明[12]，华法林治疗可使房颤患者发生

卒中的相对危险度降低64%，每年发生卒中的绝对风险降低2.7%，全因死亡率降低26%，

而颅内出血发生率仅为每年0.2%。若仅计算缺血性卒中，应用剂量调整的华法林治疗可

使其相对风险降低67%，且在预防卒中初发与复发时获益幅度相同。这项荟萃分析同时

发现，应用华法林治疗过程中中断用药或INR低于目标值的房颤患者发生卒中的风险增

高。

1.2 用药方法

虽然美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5mg/d-10mg/d[13]，但由于种族和体重

差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量低于欧美国家患者，因此在应用华法林

治疗时应从较低剂量（如2.5mg/d或3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，一般可

按照0.5mg/d-1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续(每3-5天)检测INR，直至其达到目标值。特

殊人群（如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林

作用的药物者）应从更低剂量开始用药。 在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在

2.0-3.0之间。虽然上述INR的目标值主要来自于欧美国家的临床研究结果，但目前并无

证据显示中国患者需要采用较低的INR目标值。若INR不达到上述范围，可能会因抗凝

作用不足而不能有效的预防血栓栓塞事件。一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采

用较低的INR目标值（1.8-2.5），但这一观点缺乏大型临床研究证据。队列研究提示，接

受华法林治疗的房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。因此，本共识推荐

老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0-3.0）。

INR的监测频度应视患者具体情况而定。应用华法林治疗初期，至少应每3-5日检测

一次INR。当INR达到目标值且华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可，稳定的

患者最长可3个月检测一次。如在华法林治疗过程中患者应用了可能影响华法林作用的药

物或发生其他疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。增强华法林抗

凝作用的常用药物包括：抗血小板药、非甾体类抗炎药、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙

咪嗪、西咪替丁等。一些广谱抗菌素可因减少维生素K的合成而增强华法林的作用。减弱

华法林抗凝作用的常用药物包括：苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K、雌激素、制酸剂、缓

泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯等。一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗

凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测[13]。一些食物（如西柚、芒果、

大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等）也可增强或减弱华法林的抗凝作用，

在用药过程中也需注意调整剂量。见表2

1.3 INR增高或发生出血性并发症的处理

在华法林治疗过程中，若患者INR高于目标值或出现出血性并发症，应予以积极处理。

具体处理方法参见表3。

1.4 禁忌证

下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）

明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障碍伴有

出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血性疾病。

1.5 局限性

虽然华法林的抗凝效果肯定，但该药也存在一些局限性。首先，不同个体之间应用华

法林后凝血功能受影响的程度存在很大差异且无法预测，因此其有效剂量变异幅度较大。

其次，该药的抗凝作用 …… 此处隐藏：15250字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……