市医疗保障局年度工作总结及2023年民生实事发展工作安排(2)

　　二是在推动经办服务扩面延伸上下功夫。优化“网上办”“掌上办”事项流程，推行“傻瓜式”办理，提升用户体验感。加大“网上办”“掌上办”审核指导力度，扩大容缺受理范围，充分发挥“电话办”有力补充，加大后台审核力量，提高办结率，达到xx%以上。抓住x市为民中心停办部分现场办理项目的契机，主动对接xx为民中心，停办部分医保现场办理项目，强力推进网上办、掌上办、电话办。做实、做细医保事项向乡镇延伸工作，加强窗口经办人员业务操作培训，依托乡镇便民中心、村级代办员队伍等载体，促进医保事项在家门口可办。做实、做深医保服务向医院、农商银行网点延伸工作，深化最多跑一次，力争一次也不用跑。加大信息融合，充分利用全市一卡通平台，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助、退役军人优抚补助、生育报销的全市一站式结算，提升“x+N”事项的广度和深度。加快设备升级，提升“自助办”的智能化水平，实现更多事项通过自助设备办理，让智能自助设备成为群众办事的重要补充渠道。

　　三是在推动经办服务提质增效上下功夫。完善医保异地即时结算制度，x月底前全面实现苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算，实现三省一市之间全域全流程互联互通。推进全病种刷卡结算，x月底前所有统筹区特殊病种（规定病种）跨区域异地就医实现刷卡结算。通过x市统一的电子病历平台，利用阳光智能审核平台实时推送，实现就医购药过程和结果的全程电子化，逐步取消群众就医购药过程中使用证历本。同时，加快信息化建设，及时跟进信息改造。

　　（三）基金严管常态化，打击欺诈骗保到位

　　一是强化专项行动，持续打击欺诈骗保。深入实施基金监管三年行动计划，高质量开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，持续保持高压态势。深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理，对不同规模、类型的医疗机构，以及医保内部的经办机构实现飞行检查、交叉检查全覆盖。完善举报奖励制度，全方位多角度加大对违法行为典型案例曝光力度，扩大惩处教育覆盖面，形成强大震慑力。全面推进依法检查稽查，规范执法行为，着力纠正行政执法宽松软问题，增强检查稽查实效。运用多种宣传载体、多种形式进行全方位、多层次的打击欺诈骗保宣传。公开举报电话，发布欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，进一步畅通投诉举报渠道，鼓励广大群众参与到打击欺诈骗保维护基金安全的行动中来。

　　二是强化日常监管，织密基金“安全网”。建立和完善协议管理制度，科学设定医药机构准入、退出机制和处罚机制，减少自由裁量权。加强基金支付审核，按照标本兼治、关口前移的要求，进一步完善支付政策，细化审核规则，健全医保经办机构内控制度，做到分段把关、分人负责、相互制衡，实现全程监管。落实医保协议责任追究机制，提升内控制衡。推进医保系统医师协会、药店协会、医院协会等组织，建设引导行业自我管理、自我约束、自我规范，积极推进社会监督。推进医保信用体系，建立“黑名单”制度，加大智能监管力度，加强基金监管队伍能力建设，切实维护基金安全。

　　三是强化部门联动，形成工作合力。联合市卫生健康局、市市场监管局、市公安局等有关部门，建立联动机制，开展打击欺诈骗保部门联合执法检查，加大对违法违规的打击力度，形成良好的预防、监管、处理循环模式。与法院建立医保基金信息联络和联合追偿机制，互通医保基金信息，及时开展联合追偿，实现医保基金监管、诉讼追偿无缝衔接。发挥行业协会的作用，开展医药机构交流培训，开展定点医药机构互检互查等形式，调动定点医药机构自我监督的主观能动性，让医药机构能够自觉遵守规定，规范操作。

　　（四）民生实事办理标准化，惠民政策落地及时到位

　　一是及时部署，高质量落实民生实事项目。完善城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制，对参加城乡居民医保并采取降血压、降血糖药物治疗的“两病”患者，提高可报销范围的支付比例，适当提高 “两病”患者门诊支付限额。

　　二是提前研判，持续抓好医保精准扶贫。聚焦两不愁、三保障，充分发挥基本医疗保险、大病保险、免缴对象补充医疗保险、医疗救助等各项制度的作用，确保困难群众应保尽保，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象，让困难群众共享社会经济发展的成果。

　　三是压茬推进，贯彻落实药品耗材集中采购。按照上级的决策部署，落实国家组织药品、耗材集中采购和使用试点扩围工作，确保完成约定采购量。不定期通过采购平台进行网上监管查看，督促公立医院、卫生室及时落实执行上级医药采购成交目录。

　　（五）干部队伍专业化，提升服务效能到位

　　一是以强学习促进业务能力水平大提升。建立多元化的学习培训机制，开展“师带徒”、骨干领学、集中培训、外派学习等方式，及时组织开展医保领域的系统化学习，深入了解医保政策法规、医药服务管理、医保基金监管等方面的专业知识，要有本领恐慌的危机感，加快知识更新，让每位同志都尽快适应医保工作新要求，争取成为医保政策的行家里手。大数据分析平台组织培训，应用到实际工作中，比如利用数据分析去主动、精准去查案子。同时，要积极争创机关党建示范点。

　　二是以强制度促进“两个医保”建设大联动。抓好“法治医保”建设，教育引导干部职工牢固树立法治理念，在医保政策制定和执行上突出法治思维，强化依法行政。推进“清廉医保”建设，扎牢制度笼子，构建不能腐的制度体系。加强纪律建设，构建不敢腐的防范体系。切实加强思想教育和意识形态建设，抓好廉政风险防控“三张清单”的落实，营造不想腐的清廉文化。加强医保权力相互制约，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系，确保医保基金与医保队伍“双安全”。

　　三是以优服务促进“三送活动”成果大巩固。围绕“三服务”活动，坚持问题导向、效果导向、群众满意导向，开展走进企业送政策、走进群众送温暖、走进基层送服务的“三送”活动，建立班子领导联系定点机构、乡镇（街道）和村（社区）、困难家庭的工作机制，加大医保政策宣传力度，确保取得实实在在的成效。