肩难产的处理-邢爱耘

肩难产的处理四川大学华西二院妇产科邢爱耘

概况 肩难产是指胎肩娩出困难，包括前肩娩出困难(胎儿

前肩嵌顿于耻骨联合后方),或者较少见的后肩(胎儿后肩被母体骶骨岬嵌顿时、双侧肩部娩出困难。在 骨盆腔。也可发生肩难产。肩难产的发生是由于胎肩

与骨盆入口绝对或者相对(由于胎位异常)的不相称导致。 多数学者将肩难产定义为除常规下压胎头协助胎肩娩 出外需要其他助产方式的分娩。有些研究提出将胎头 -胎体娩出时间超过60秒或者需要使用助产术娩出胎 肩定义为肩难产。

肩难产对母婴的危害

母亲：会阴裂伤 的Ⅲ或Ⅳ度裂伤：3.8%。 产后出血 ：11%

新生儿：肩难产胎儿损伤的发生几率为24.9%臂丛神经损伤 ：是肩难产最主要的胎儿损害之一。占肩难产的 4~ 16% ; 骨折：1/3的臂丛神经麻痹伴有骨折。最常见的是锁骨骨折(94%), 也可发生肱骨骨折；

缺氧、永久性脑损伤；死亡：47%的肩难产胎儿于胎头娩出后5分钟内死亡。 臂丛神经麻痹、脑瘫和围产儿死亡是导致肩难产诉讼案例的多数原 因。

肩难产和臂丛神经损伤 约10%的臂丛神经损伤造成永久性臂丛神经功能障碍； 大多数臂丛神经麻痹并不是由于助产不当造成的，超过50%的 臂丛神经损伤与没有并发症的阴道分娩有关(新生儿后上肢也 可发生臂丛神经麻痹，并且在剖宫产时也会发生臂丛神经麻 痹); 发生肩难产时，产妇内在的力量比临床医师施予的助娩外力要 大得多，这种产妇的内在力量可导致臂丛神经麻痹。因此，臂 丛神经麻痹的原因不是医源性的过度牵拉，而是对胎儿不均称 的牵拉力或者推力。 发生臂丛神经损伤时判断受损肩为前肩或后肩很重要，因为后 肩的臂丛神经损伤与助产无关。

肩难产的可能高危因素 — ACOG肩难产指南2005产前肩难产史 巨大儿 糖尿病 母亲BMI > 30 引产

产时第一产程延长 继发性宫缩乏力 第二产程延长 缩宫素催产 阴道助产

产前高危因素识别巨大儿、糖尿病、既往肩难产史与肩难产的发生高度相关 肩难产的发生风险随胎儿出生体重(> 4000 g)的增加而增加；糖尿病合并巨 大儿的患者尤需警惕肩难产的发生。(糖尿病孕妇的胎儿腹围和胸围增加、双 肩峰间径增加和头、胸比例不相称，从而妨碍胎肩向骨盆斜径的旋转) 非糖尿病孕妇无干预分娩 糖尿病产妇无干预分娩 新生儿体重 肩难产发生率 肩难产发生率 4000~4250g 4250~4500g 4500~4750g 4750~5000g

5.2% 9.1% 14.3% 21.1%

8.4% 12.3% 19.9% 23.5%

既往肩难产史者：前次阴道分娩发生肩难产的产妇再次发生肩难产

的几率为 11.9%-16.7% 。特别是新生儿体重超过前次妊娠、第二产程持续时间长、新 生儿体重大于4000g时。

产前高危因素识别 估计胎儿大小和肩难产风险的价值有限

大约50%~60%的肩难产发生在新生儿体重低 于4000g的分娩中；

即使新生儿的出生体重超过4000g,肩难产的发生率也仅仅是3.3%;

超声估计胎儿体重的准确性有限，晚孕超声诊 断巨大儿的准确性为60%。 肩难产难以预测！!

产前高危因素识别以下因素对SD的预测价值较小： 巨大儿或大于胎龄儿分娩史 糖尿病或妊娠期糖尿病史 多胎 孕期体重增加超标

过期妊娠

产时高危因素的识别 产程延长：第一产程延长特别是减速期(8-10cm)的延长或停滞者肩难产的发生增加2倍；因第二产程延长行中 骨盆平面阴道助产者肩难产的发生几率增加28倍； 硬膜外麻醉 阴道助产： 阴道助产肩难产发生率3.3%,其中75% 为胎

吸术；低位产钳2倍增加肩难产发生率。

肩难产的识别 胎儿脸和下巴娩出困难，胎头不复位； 胎头在会阴部伸缩(“乌龟征”);

轻轻牵拉不能娩出； 开始HELPERR

关于肩难产的处理没有RCT研究数据

处理肩难产的手法 一线手法：母体大腿屈曲(McRoberts体位法) ,耻骨上加压法 ； 二线手法： 一线手法失败时使用。旋转手法( Wood、

Rubin手法 ),娩后肩法 ，四肢着地法； 三线手法：很少使用，需慎重选择以避免不必要的母体 发病率和死亡率。包括锁骨切断术、耻骨联合切开术及 胎头复位术( Zavanelli 手法)。

母体大腿屈曲(McRoberts体位法)—将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部 最有效，一旦诊断肩难产，应及 时使用；

报道的有效率≥40%至 90%,且 并发症少； 拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨 盆的前后径； 增加子宫收缩的压力和幅度。The McRoberts' manoeuvre

耻骨上加压法 减少胎儿双肩峰径，使前肩转 向骨盆没斜径； 与 McRoberts体位法联合使用 可提高成功率； 助手在耻骨上加压 手的放法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以震 动样 进行30~60秒钟

旋转手法适用于孕妇活动性差(如硬膜外麻醉),由熟练者操作Rubin操作法

Woods操作法 从前方进入到后肩的前 部

从后方进入到前肩的后部 用力于肩岬骨，令肩膀内 收并

旋转到斜径上继续Mcroberts操作

向耻骨轻轻旋转肩向耻 骨

结合Rubin操作 接生者两手各作用 于前及后肩协同旋转

娩后肩(BarnuIn手法) 顺着后臂往下达到肘部–通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由

胸前娩出 –直接抓手并拉出会导致

骨折

“四肢着地”(Gaskin手法) 把病人转为“四肢着床”位 增加骨盆前后径 转动及重力作用有利于解除 嵌顿 轻轻向下牵拉，娩出后肩 在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作