国内外侵袭性真菌病诊治指南的解读与比较

真菌来袭

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．继续教育园地．真菌感染．

国内外侵袭性真菌病诊治指南的解读与比较

周新

随着人们对侵袭性真菌病（ｉｎｖａｓｉｖｅ

ｆ＿Ｉｌｎｇａｌ

ｄｉｓｅａｓｅ，ＩＦＤ）

认识的提高和新的诊断技术的发展，近年来ＩＦＤ的发病率明

显卜升。ＩＦＤ已成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者、免疫功能受损者以及其他危蘑病患者的死亡原因之一。为ｒ使临床医生掌握ＩＦＤ的规范化诊断和治疗方法，近年来国内外有关学术组织相继颁布或重新修订了有关

ＩＦＤ诊治指南或专家共识（以下简称国内指南或国外指南）。

比较有影响的国内指南有２００６年《中华内科杂志》编辑委员会的“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）”Ｌｌ】、２００７年《中华内科杂志》编辑委员会的“血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）”【２Ｊ、２００７年中华医学会重症医学分会的“重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南”ｆ３１以及２００７年中华医学会呼吸病学分会感染学组及《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会的“肺真菌病诊断和治疗专家共识”【４Ｊ。国外指南有２００８年欧洲癌症研究和治疗组织／侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组（ＥＯＲＴＣ／ＭＳＧ）的“侵袭性真菌病修订定义””１；２００８年美国感染性疾病学会（ＩＤＳＡ）的“曲霉病诊断指南”№’；２００９年ＩＤＳＡ的“念珠菌病诊断指南”等＂Ｊ。

以Ｅ这些指南从不同的领域和角度详细阐述了ＩＦＤ的最新诊治方法。下面对国内外指南中有关侵袭件肺真菌病（ｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙ

ｍｙｃｏｓｉｓ，ＩＰＭ）的内容进行简要解读与

比较。

一、定义和诊断标准

ＩＰＭ足指真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素巾毒）肺与支气管引起急、慢性组织病理损害所导致的疾病。以往也称为侵袭性肺部真菌感染，但由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病。作为疾病状态，ＩＰＭ较侵袭性肺部真菌感染的定义更为严格。近年来陶内外指南都推荐使用ＩＰＭ这一名称。国内指南…将ＩＰＭ分为原发性和继发性２种类型。原发性是指免疫功能正常者发生的肺真荫病，如较常见的肺隐球菌病，少见的组织胞浆菌病和马尼菲肯霉病等。继发性肺真菌病是指免疫功能受损者发生的肺真菌病，常见的有曲霉

病、念珠菌病和肺孢子菌病等。

ＩＰＭ的诊断由宿主（或危险）因素、临床特征（包括影像学特征）、微生物学检查和组织病理学４部分组成。国外指

南”。１将ＩＰＭ的诊断标准分为３个级别，即确诊（ｐｒｏｖｅｎ）、拟

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２００９．１２．０３２

作者单位：２０００８０卜海交通大学附属第一人民医院呼吸科

万方数据

诊（ｐｒｏｂａｂｌｅ）和疑诊（ｐｏｓｓｉｂｌｅ）。为了便于临床应用，国内指南‘Ｈ３将３个诊断级别定义为确诊、临床诊断和拟诊，并将３个诊断级别的具体诊断标准归纳为简表（表１）。国内指南㈨还对肺真菌病的有关名词和术语，如真菌感染、定植、寄生、共生和携带者等作了明确的定义。

表１

ＩＰＭ的诊断标准

注：ＩＰＭ：侵袭性肺真菌病；。原发性者可无宿丰（或危险）因素；‘包括影像学；。肺组织、胸腔积液、血液真菌培养阳性；４包括特异性真菌抗原检测阳性及合格痰标本连续Ｉ＞２次分离到｜廿ｊ种真菌

二、ＩＰＭ的防治策略

预防免疫功能受损者发生真菌感染，对ＩＰＭ患者进行早期诊断和积极的治疗是十分重要的防治策略。原发性ＩＰＭ多见于社区获得件感染，宿主可以没有真菌感染的危险凼素，临床病程相财缓和，要求尽可能获得确诊后选择合理的治疗措施。继发性ＩＰＭ大多为院内获得件感染，宿主存在比较明确的真菌感染危险因素。这氆危险因素主要包括中性粒细胞减少症、糖皮质激素使用＞３周、骨髓移植或器官移植术后、接受Ｔ细胞免疫抑制剂治疗、遗传性和严重的免疫缺陷病等。继发性ＩＰＭ的临床病程急骤和凶险，病死率高，诊断时需结合患者个体情况综合分析与判断，及时采

取经验性治疗或按临床诊断治疗。

国内外指南提ｆｎ的ＩＰＭ防治策略包括：（１）预防性治疗；（２）拟诊治疗；（３）临床诊断治疗；（４）确诊治疗。拟诊治疗属于经验性治疗，高危患者的临床表现和影像学征象提示可能为真菌感染时，即给予抗真菌药物治疗，一般持续治疗

５－７

ｄ，必要时叮延长至１０ｄ。若尤疗效，应停止经验性治

疗。临床诊断治疗（也称先发治疗或抢先治疗），与经验性治疗的区别在于患者的微生物学（包括血液真菌抗原及其他血清免疫学检测）阳性，但尤组织病理学确诊依据。治疗药物的选择与疗程和确诊治疗基本相问。确诊治疗庇针对真菌种类进行抗真菌治疗，疗程至少持续至肺部病灶吸收。接受高强度免疫抑制剂治疗的器官移植、骨髓移植、化疗后粒细胞减少患者以及其他原因所致免疫功能严重受损患者

等需要预防性抗真菌治疗。预防性治疗的疗程长短不一，主要取决于宿主危险因素的改善。

真菌来袭

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三、诊断依据

ＩＰＭ的诊断需结合患者宿主因素、临床表现（症状＋影像学特征）、微生物学证据（真菌培养＋非培养方法）和病理学等综合判断诊断的级别。

ＩＰＭ的诊断依据主要有以下３项：（１）宿主因素或危险因素；（２）临床特征：侵袭性肺曲霉病的ｘ线胸片和ＣＴ检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征，发病ｌＯ一１５ｄ后肺实变区液化、坏死、出现卒腔阴影或新月征。肺孢子菌病在胸部ＣＴ片上可见磨玻璃样肺问质浸润，并伴有低氧血症和呼吸困难。肺隐球菌病的ｘ线胸片和ＣＴ检查常见胸膜下单发或多发的结节或团块样阴影，也可伴有

空腔形成；（３）微生物学检查：①气管内吸引物或合格痰标

本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥２次分离到同种真菌；②ＢＡＩ．Ｆ中直接镜检发现菌丝；③合格痰标本或ＢＡＬＦ直接

镜检或培养发现隐球菌；④痰液或ＢＡＬＦ中发现肺孢子菌包

囊、滋养体或囊内小体；⑤血清、胸液乳胶凝集法检测隐球菌

荚膜多糖抗原呈阳性；⑥血清１，３－Ｄ葡聚糖抗原检测（Ｇ试

验）连续２次阳性；⑦血清半乳甘露聚糖抗原检测（ＧＭ试验）连续２次阳性。

在考虑微生物血检查结果时，特别要注意念珠菌在呼吸道是常见的定植菌。２００９年ＩＤＳＡ念珠菌病诊治指南∞１指出，呼吸道分泌物分离到念珠菌很少提示为侵袭性念珠菌病，小推荐抗真菌治疗。关于Ｇ试验和ＧＭ试验作为ＩＰＭ的诊断标准Ｌ三被广泛廊用于临床，具有一定的诊断价值。似需要指出的是，日前罔内开展的Ｇ试验检测试剂与判定折点与国外应用的试剂有较大差别，其敏感度和特异度尚不明确，临床上缺乏循证医学的依据，还需要作进一步研究。ＧＭ试验主要适用于免疫功能受损者侵袭性曲霉菌病的诊断，动态观察其变化则更有诊断价值。半合成青霉素等药物使用后ＧＭ试验可出现假阳性 …… 此处隐藏：8757字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……