广东省病历书写规范(2)

专科情况

?应根据专科需要记录专科特殊情况。

?包括（呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液病科、肾内科、代谢与内分泌内科等）。

疾病诊断

?体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，写“入院诊断”。

?如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，内容应与出院小结和住院病历首页相同。

?因怀疑诊断住院，出院时仍未确诊，可用怀疑诊断作出院诊断。如：脑瘤？

24小时内入出院（死亡）记录

?姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。

?24小时内入出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院小结。死亡病例要进行死亡病例讨论。

?可用表格式病历记录

病程记录

?首次病程记录在入院后8小时内完成

?首次病程记录的内容（不变）包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依包括：中医辨病辩证依据，西医诊断依据，鉴别诊断包括：中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

?住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名

?医嘱告病危的患者，应根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应具体到小时、分钟

?病危患者的病情记录，每天应有一次主治医师签名

?医嘱告病危的患者，至少每天一次病情记录

?医嘱告病重的患者，至少2天一次病情记录

?病情稳定的患者，至少3天一次病情记录

?慢性病的患者，至少5天一次病情记录

上级医师查房记录

?主治医师首次查房的记录应当于患者入院48小时内完成

?以后主治查房时间视病情而定，至少每5天一次

?疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上医师的查房记录

?上级医师查房记录需要有查房医师（或陪同查房的同级别医师）审核签名

疑难病例讨论记录、抢救记录

?疑难病例讨论由科主任或副主任医师以上任职的医生主持

?抢救记录由参加抢救的经治医生在抢救结束后6小时据实补记

?要有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名

转科记录、交（接）班记录、阶段小结

?转科记录要有主治医师或以上医师签名。

?病人转入不同专科应写转科记录。

?阶段小结由经治医生每月所作的病情及诊疗情况的总结。

?交（接）班记录和转科记录可代替阶段小结。

术前小结和术前讨论

?病人住院期间在实施手术前，均应作术前小结

?内容：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等

?病情较重或手术难度较大的病例，在上级医生主持下进行术前讨论

第三篇范文：《广东省病历书写与管理规范》之病案(历)复印规定

《广东省病历书写与管理规范》之病案（历）复印规定

(一)医疗机构受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近亲属或其代理人；

3、保险机构；

4、公安、司法机构。

(二)医务管理部门或病案科（室）负责受理复印病历资料的申请。受理申请时应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证;如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函）、申请人与患者代理关系的法定证明材料（及患者授权委托书）；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明(如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函)，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险机构的介绍函，承办人员的有效身份证明，保险合同复印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，则为死亡

患者近亲属或者其代理人)同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

(三)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具的法定证明，以及执行公务人员的有效身份证明（至少同时有两人进行采集），并经医院医务管理部门审查批准。

(四)复印范围：

复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、特殊检查（治疗）或手术同意书、手术及麻醉记录单、检查和化验报告、医学影像检查资料、护理记录、医嘱单、体温单、出院记录（出院小结）。

(五)注意事项：

1、医疗机构受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

2、住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印或复制。

3、复印在申请人在场情况下进行，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应加盖证明印记。

4、申请人的有关证明材料应在复印完病历资料后随患者病历归档保存。

(六)复印病历收费标准按广东省物价局等有关部门文件规定执行。